丙泊酚TCI負荷地左辛在張口困難患者經鼻盲插可行性的觀察

摘要：目的 觀察丙泊酚靶控輸注復合地佐辛在張口困難患者經鼻盲插的可行性。方法 選擇口腔科頜面部骨折、腫瘤導致張口困難的成年患者50例，隨機分為丙泊酚TCI組和對照組，每組25例。兩組患者開始均予表面麻醉，同時監測腦電雙頻指數。T組以丙泊酚血漿藥物濃度為靶目標，持續給予入睡時的Cp維持麻醉深度，插管前靜脈注射地佐辛5mg。C組予咪達唑侖0.05mg/kg，氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg，插管前靜脈注射地佐辛5mg。記錄入室時、入睡時、插管前即刻、氣管導管進入氣管時、插管后1min、3min時MAP、HR、RR、SpO2、BIS，插管過程中喉痙攣、屏氣、嗆咳、無意識體動、呼吸抑制和不良記憶的發生率。結果 與C組相比，T組MAP、HR、BIS較低 （P<0.05）。與T0時相比，兩組T1，2 時MAP、HR、RR、BIS降低 （P<0.05），T組T3-5時MAP、HR、R、BIS降低 （P<0.05），C組T3-5時RR、BIS降低 （P<0.05）。T組無意識體動、嗆咳、不良記憶的發生率低于C組（P<0.05）。結論 丙泊酚TCI復合地佐辛能夠減輕張口困難患者經鼻盲插時的心血管反應和心理創傷，提高了患者的舒適性。

關鍵詞：丙泊酚TCI ；地左辛；張口困難；經鼻盲插

口腔及耳鼻喉科常見由于外傷或腫瘤導致無法張口的患者行手術治療，需要經鼻氣管插管。傳統麻醉清醒插管存在鎮靜鎮痛不全，不良反應大等缺點。本觀察旨在評價丙泊酚TCI用于經鼻盲探氣管插管的可行性，為臨床經鼻盲探氣管插管時通過合理應用靜脈鎮靜、鎮痛藥物以降低機體應激反應提供可行性依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 擬行經鼻氣管插管全麻的口腔科患者50例，由于傷病導致張口困難。男32例，女18例，年齡18～62歲，體重46～72kg，無明顯心、肝、腎功能損害，術前24h不用任何鎮靜藥物。隨機分為TCI組，簡稱T組；對照組，簡稱D組。入室后按常規監測生命體征，麻醉深度指標采用Aspect Medical Systems Inc公司生產的腦電雙頻監護儀監測BIS。放置電極前用醫用酒精將皮膚盡量脫脂，降低電極-皮膚阻抗，確保BIS則定的準確性。患者誘導前面罩接麻醉機吸純氧。首先完善局部表面麻醉，然后確定到達氣管后吸氣時注藥囑患者咳嗽使藥液擴散。T組以佳士比3500泵靶控輸注丙泊酚，采用Marsh模式藥代動力學參數，以血漿藥物濃度Cp為標準，從2.0ug/ml開始，每2min增加0.5ug/ml，至患者意識消失，對呼喊、推肩無反應，記錄此時的Cp并一直維持此濃度或稍高，插管前給予地左辛5mg。對照組完成局麻操作后，給予力月西0.05mg/kg，氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg，插管前給予地左辛5mg。

1.2監測指標 ①記錄入室后（T0）、入睡時（T1）插管前即刻（T2）、氣管導管進入氣管時（T3）、插管后1min（T4）、3min（T5）的MAP、HR、R、SPO2、BIS；②觀察插管過程中有無喉痙攣、無意識體動、呼吸抑制及插管過程中有無知曉的發生。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，組間數據采用t檢驗，組內數據采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組患者誘導期血流動力學及BIS變化、誘導插管時的不良反應及有無術中知曉見表1、表2。

3 討論

口腔頜面外科患者當中，因張口困難所導致的困難氣管插管較為常見，傳統麻醉方法為清醒經鼻盲探氣管插管。但清醒插管常給患者帶來明顯的不適感。如何能減輕經鼻盲探插管時的不良反應，提高麻醉插管期間患者的舒適性逐漸成為麻醉醫生關注的焦點問題。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，麻醉效能強，起效快。有關研究提示靶控輸注丙泊酚誘導能抑制交感神經張力，有效抑制插管時的應激反應，避免循環系統的劇烈波動[1]。本研究中，持續丙泊酚TCI，血藥濃度維持在入睡時水平或稍高，雖然各個時間點血壓與入室時血壓有顯著性差異，但插管過程中，患者循環系統波動小，誘導期間無1例有呼吸抑制。而對照組雖插管前血壓低于入室時，但在插管過程中循環系統波動大，與T組比較有顯著性差異。

有研究表明阿片類藥物能緩解傷害性刺激，抑制去甲腎上腺素的增加并降低腎上腺素的濃度，從而有效地緩解心血管反應[2]。地佐辛和芬太尼同屬阿片類鎮痛藥，但作用機制不同。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，完全激動κ受體，對μ受體只引起較弱的效應，有時還可以對抗激動藥的部分效應，及表現部分阻斷作用，不產生典型的μ受體依賴，同時對δ受體活性較弱。其鎮痛效應強，在鎮痛同時還有鎮靜作用，藥物作用持續時間長且基本無藥物依賴性。插管前給予地佐辛5mg，提高患者的疼痛耐受，在一定程度上增強了丙泊酚的麻醉效果，同時對循環和呼吸的影響小，明顯減少插管過程中無意識體動、嗆咳的發生。本研究中，TCI組的無意識體動、嗆咳的發生率明顯低于對照組，兩者合用，可有效地抑制經鼻盲插時氣管導管對機體的刺激。

傳統清醒經鼻盲探插管時麻醉深度有時不夠，部分患者術后都有一定程度的不良回憶，這種回憶對患者的影響難以估計。國外的術中知曉的發生率為0.2%[3]。國內報道的術中知曉發生率是國外的10倍，達到2%[4]。BIS是目前較理想的麻醉深度和鎮靜程度監測指標，它與意識間存在良好的相關性。可準確地反應大腦皮層功能狀態及其變化，對鎮靜程度、意識改變和術中知曉有很好的判斷能力。用BIS作為監測指標可以減少麻醉用藥量，避免麻醉過深引起呼吸循環抑制。本研究中，T組入睡時的BIS值維持在（60±6），插管前即刻降到（50±5），插管過程中BIS變化很小。對照組BIS雖然插管前即刻降到（69±4），但插管過程中變化大。臨床觀察到地佐辛有一定鎮靜作用，本研究中兩組給予地佐辛后BIS值都有下降，體現在插管前即刻BIS值較入睡時有所降低。而對照組BIS雖然下降，但仍高于T組，可能與地佐辛增強了力月西、芬太尼以及氟哌利多的意識消失作用，但未抑制相應大腦皮層腦電活動有關，這在本研究中有所體現。丙泊酚T組無1例出現術中知曉，而對照組則出現4例患者對插管過程有所記憶，提示傳統麻醉方法不能完全避免術中知曉的發生。

綜上所述，對于張口困難的患者實施經鼻盲探插管時，丙泊酚TCI可有效避免插管過程中氣管導管對機體的刺激，對循環和呼吸的影響小，避免患者不良記憶的發生，較傳統的清醒鎮靜鎮痛下經鼻盲插，有更大優越性。

參考文獻：

[1]韓新生，呂建瑞，薛榮亮，等.丙泊酚靶控輸注全麻誘導時機體應激反應的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（6）：343-345.

[2]閆諾，楊程，陳寧.地佐辛用于全麻氣管插管誘導的可行性研究[J].海南醫學院學報，2011，04：558-560.

[3]王暉，岳云.丙泊酚靶控輸注不同血藥濃度時腦功能狀態指數和腦電雙頻譜指數的比較[J].現代臨床醫學生物工程學雜志，2006，04：316-318.編輯/哈濤