高度近視眼透明晶狀體2.8mm切口手法碎核乳化摘除術的臨床效果觀察及手術護理

摘要：目的 探討并觀察高度近視、超高度近視眼行2.8mm帶球結膜的角鞏膜隧道式切口的透明晶狀體手法碎核乳化摘除聯(lián)合低度數(shù)或負度數(shù)折疊式人工晶狀體植入術的手術技術、臨床效果及手術配合要點。方法 對26例52眼年齡超過41歲，屈光度超過-8D的高度近視眼、超過-12D的超高度近視眼伴輕度或不伴晶狀體混濁的患者，行2.8mm帶約0.5～1.0mm球結膜的角鞏膜緣隧道式切口的晶狀體手法碎核乳化摘除術。術中以虹膜恢復器作支撐和滑板，碎核鉤將核粉碎、乳化。植入低度數(shù)或負度數(shù)的折疊式人工晶狀體。觀察術中、術后并發(fā)癥及術后視力，角膜內(nèi)皮細胞，角膜散光度的變化。結果 術中無后囊膜破裂、前房出血、晶狀體懸韌帶損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后6h視力0.2～0.4者48眼占92%，0.5～0.8者4眼占8%。術后1d視力0.2～0.4者為12眼占23%，0.5～0.8者37眼占71.1%，0.9～1.2者3眼占5.9%。術后3個月視力0.2～0.4者為6眼占11.6%，0.5～0.8者36眼占69.2%，0.9～1.2者10眼占19.2%。術后3月視力（裸視或屈光度﹤-2D矯正視力）大于術前矯正視力者為48眼占92.4%，等于術前矯正視力者2眼占3.8%，術后角膜創(chuàng)口處水腫2眼占3.8%，3d后消退。 術后1月角膜內(nèi)皮細胞平均丟失率為4.5%，術后1個月平均散光度變化值為0.05D。結論 對高度、超高度近視眼患者行2.8mm帶球結膜的角鞏膜緣隧道式切口的透明晶狀體手法碎核乳化摘除術聯(lián)合低度數(shù)或負度數(shù)折疊式人工晶狀體植入術可控性好、安全、有效矯正高度屈光異常并能進一步提高視覺質量。

關鍵詞：高度近視；透明晶狀體；手法碎核乳化；手術護理

傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術已基本被淘汰，目前大多采用小切口超聲乳化摘除術，由于為雙切口且切口較為裸露，術中前房深度變化大對眼后段的影響，以及超聲乳化時可能傷及晶狀體懸韌帶及對較軟核處理不當損傷后囊膜而引起嚴重并發(fā)癥。對此類手術可選擇透明或輕度混濁的晶狀體摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術，其可預測性和有效性較好[1]。近年來我們參考結合小切口超聲乳化和手法碎核的技術優(yōu)勢，提出并開展了2.8mm帶球結膜的角鞏膜隧道式切口的晶狀體手法碎核乳化摘除術[2，3]，并將其應用于高度近視眼透明晶狀體摘除矯正近視，取得較好的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年10月～2014年4月經(jīng)本文醫(yī)療組治療的資料較完整的高度、超高度近視眼患者26例（52眼），年齡41～58歲，平均年齡47.05歲，男性12例24眼，女性14例28眼，散瞳檢查晶狀體透明20例40眼，晶狀體輕度混濁（周邊部契狀、片狀、點狀患者）6例12眼，矯正度數(shù)-8D--11、5D 9例18眼，-12D---26D14例28眼，矯正視力0.15～0.2者4例8眼，0.3～0.4者6例12眼，0.5～0.8者14例28眼，眼底檢查均伴有不同程度的高度近視眼性眼底病變，輕度的病變近視弧、豹紋狀眼底14例28眼，中重度病變?nèi)绾髽O部脈絡膜萎縮灶、黃斑變性萎縮、Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫等8例6眼。術前眼壓正常。

1.2方法 滴4%鹽酸奧布卡因3次6滴表面麻醉，美多麗散瞳3次6滴。作右上方（11～12點鐘）處切口，以2.8mm一次性月型隧道刀于角鞏膜緣后0.5～1.0mm作球結膜切開，于角鞏膜緣后0.5mm作角鞏膜緣1/2厚度的隧道式切口，前行至透明角膜內(nèi)約0.5～1.0mm后以2.8mm穿刺刀穿刺進入前房，注入愛維粘彈劑，環(huán)形撕囊5～5.5mm，水分離、水分層后使核大部分或全部脫入前房，晶狀體核前后注入足夠的粘彈劑使核懸浮于前房中央，以寬約1.5mm的合適硬度的虹膜恢復器作支撐和滑板，帶鏟的劈核器以劈、擠壓、挖動、攪動等方法將核粉碎乳化后刨出，極軟核可水分離、水分層、水乳化分解后直接吸出。高灌注沖吸殘余碎核和皮質，植入低度數(shù)（0-11D）或負度數(shù)（-1D--5D）疏水性丙烯酸脂折疊式人工晶狀體（眼力健AMO SensarAR40e）或愛爾康Acysof 30BA），切口處皮質可于晶狀體植入后反向吸除，術后不包眼，術后2h后開始點用典必舒眼液，術后隨訪3個月。

1.3使用儀器及設備 C.S.O Specular Microscope SP-01型角膜內(nèi)皮計數(shù)儀：測量術前術后角膜內(nèi)皮數(shù)。Zeiss ATLAS 9000角膜地形圖儀：測量中央散光軸向、散光度數(shù)。

2結果

2.1術后視力情況 見表1。術后視力檢查（裸視或屈光度≤-2D最佳矯正視力）

術后3個月最佳視力（裸視或屈光度﹤-2D矯正視力）大于術前最佳矯正視力者為48眼占92.3%，等于術前矯正視力者2眼占3.8%。

2.2角膜內(nèi)皮計數(shù) 術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2569±121.4（個/um2），術后3d 2438±212.6（個/um2），術后1w 2455±222.0（個/um2），術后1個月2468±218.3（個/um2），術后3個月2466±217.6（個/um2）。角膜內(nèi)皮細胞平均丟失量133±77.5，121±72.7，116±68.6，114±76.6.2。角膜內(nèi)皮細胞平均丟失率為5.1%，4.7%，4.5%，4.4%。

2.3術后散光 術前平均散光度1.36±0.42D，術后1d 1.48±0.68D，術后3d 1.46±0.67D，術后1w 1.43±0.56D，術后1個月1.41±0.55D，術后3個月1.35±0.59D。術后平均散光度變化值為0.12D，0.1D，0.07D，0.05D，0.01D。

2.4術中及術后并發(fā)癥情況 所有患者均順利完成手術，無后囊膜破裂、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后角膜切口處輕度水腫4例4眼占9.5%。3d后消退。

3手術配合

3.1術前護理

3.1.1患者準備 術前做好心理護理，耐心傾聽，加強術前宣教，入手術室熱情接待患者。

3.1.2藥物準備 4%的鹽酸奧布卡因，美多麗散瞳藥，5%聚維酮碘消毒液，鹽酸腎上腺素，Biss沖洗液，典必殊眼膏。

3.1.3器械準備：常規(guī)白內(nèi)障乳化器械：開瞼器、蚊式鉗、顯微平鑷、顯微有齒鑷、撕囊鑷、沖洗針頭。特殊器械：虹膜恢復器、月形隧道穿刺刀、雙腔注吸針頭。

3.1.4儀器準備調節(jié)好顯微鏡瞳距、焦距及光的亮度。腳踏放于主刀醫(yī)生左腳下。

3.2術中配合：巡回護士嚴密觀察手術進展，及時供應臺上需要的器械及物品，正確連接Biss灌注液，維持合適的灌注壓力。醫(yī)護雙方認真核對人工晶體度數(shù)、品牌及推桿、推注頭。

3.3術畢配合

3.3.1術眼放繃帶鏡，涂典必殊眼膏，不包眼，術后2h開始點典必殊滴眼液。

3.3.2告知患者注意事項，安排護工護送回病房。

3.3.3認真收拾整理儀器、器械及手術間。

4討論

對高度、超高度近視眼的矯正手術有屈光性角膜手術、可植入式隱形眼鏡（ICL）、透明晶狀體囊外摘除術、透明晶狀體切割術，超聲乳化透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術等[7]。既往的手術報道顯示對眼組織損傷較大，手術風險高[1，2，4，5，6]。手術選擇均應慎重。

對喪失或接近喪失調節(jié)力（年齡≥41歲），希望矯正高度近視，或伴有晶狀體輕度渾濁的高度、超高度近視眼患者可慎重采用可預測性和有效性較好的晶狀體摘除術[1，2，4，5]。

目前常采用小切口超聲乳化摘除術，由于為雙切口且切口較為裸露，術中高灌注壓及較大浪涌對眼后段的影響，以及超聲乳化時可能傷及晶狀體懸韌帶及對較軟核的透明晶狀體處理不當導致后囊膜損傷破孔而引起嚴重并發(fā)癥[1～3]，因此對手術損傷容忍度差的高度、超高度近視眼透明晶狀體摘除術具有很大的風險。

為提高透明晶狀體摘除術的安全性及矯正效果，我們采用2.8mm帶球結膜的角鞏膜緣隧道式切口，行晶狀體手法碎核乳化摘除，聯(lián)合低度數(shù)或負度數(shù)疏水性丙烯酸酯人工晶狀體植入術，結果顯示無嚴重術中、術后并發(fā)癥發(fā)生。

行手法碎核乳化時手術可控性好，足夠的粘彈劑維持較深而穩(wěn)定的前房且軟核的透明晶狀體或輕度渾濁的晶狀體易于手法乳化，細心而嫻熟的操作不易造成角膜內(nèi)皮、晶狀體后囊膜、懸韌帶的損傷，亦可減少對眼后段的影響。規(guī)避了超聲乳化等手術的風險及并發(fā)癥[8]。

綜上所述，對高度、超高度近視眼患者行2.8mm帶球結膜的角鞏膜隧道式切口透明晶狀體摘除聯(lián)合低度數(shù)、負度數(shù)折疊式人工晶狀體植入術，具有安全、可控性好、矯正效果確切、預測性較好等優(yōu)點。對失去或接近失去調節(jié)功能的，尤其有輕度白內(nèi)障的高度近視患者是較好的矯正手術。認真的術前評估、耐心的心理護理、充分的儀器、器械及藥物的準備，為手術的順利進行提供了有力的保證。

參考文獻：

[1]王勤美，陳躍國.屈光手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：138.

[2]Lyle wA，jin GJC.phacoemulsification with intraocular in high myopia[J]. cataract Refract Surg，1996，22：238-242.

[3]Venkatesh R，Tan CS，Sengupta S，et al.Phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery for white cataract[J].Cataract Refract Surg，2010；36（11）：1849-1854

[4]Colin J，Robinet A.Clear lensectomy and implantation of low posterior chamber intraocular lens for correction of high myopia；a four-year follow-up[J].Ophthalmology.1997，104：73-78.

[5]Oscar Gris，MD，et al.Clear lens extraction to correct high myopia[J].J Cataract Refract Surg，1996，22：686-689.

[6]官蒼宇.激光性角膜手術與眼內(nèi)屈光手術矯治高度近視的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2012，15（2）：47-49.

[7]陳熙等，Phakic 6H型有晶狀體眼前房型人工晶狀體植入矯正高度近視術后角膜內(nèi)皮細胞密度臨床觀察上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32（5）：655-656.

[8]唐晨，鐘守國.無結膜瓣與有結膜瓣小切口白內(nèi)障摘除術人工晶狀體植入術的臨床評估[J]，華西醫(yī)學，2011，26（8）：1200-1202.編輯/許言