1例重癥糖尿病酮癥酸中毒的急救護理及體會

隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并發癥之一，是由于體內胰島素絕對或相對不足，使糖尿病代謝紊亂加重，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟分解產生酮體，導致血清酮體積聚，超過機體的處理能力，引起以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征[1]。其病程發展迅速，如不及時治療，常導致多臟器功能衰竭，甚至危及患者的生命。2014年7月7日我科對1例重癥糖尿病酮癥酸中毒患者進行了搶救及護理，取得滿意效果，現報告如下。

1臨床資料

患者，男，53歲，因腹痛伴嘔吐4 d在家附近的診所按胃炎治療，效果不佳，來我院就診，測血鉀6.56 mmol/L，血鈉121.2 mmol/L，血氯86.5 mmol/L，血糖28.7 mmol/L，尿常規檢查：尿糖+ + + +尿酮體+ + + +蛋白+ + 14：45由診室轉入搶救室，查體：患者清醒，眼眶凹陷，皮膚干燥，缺乏彈性，呼吸規則無爛蘋果味。T：36.7℃，P：85次/min，R：28次/min，BP：122/70 mmHg ，SPO2 99%，經詢問有高血壓史，否認糖尿病史。入室后實驗室檢查結果如下：白細胞18.3×109/L，中性粒細胞94.5%，血紅蛋白為152 g/L，紅細胞比容43%；血氣分析：pH為7.02，二氧化碳分壓15 mmHg，氧分壓103 mmHg，剩余堿-25.3 mmol/L；血尿素氮16.87 mmol/L，血肌酐167 ummol/L；心電圖示：竇性心律，左室高電壓。診斷為：Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒。經過積極補液、降血糖、糾正酸中毒等對癥支持治療后病情改善（17∶00血糖19.4 mmol/L，pH為7.13，二氧化碳分壓26 mmHg，氧分壓142 mmHg，剩余堿-19.8 mmol/L，血鉀3.7 mmol/L，血鈉123 mmol/L，血氯90 mmol/L）于18∶35轉內分泌科繼續治療，患者住院9 d后康復出院。

2急救護理

2.1安置患者 DKA患者病情重，變化快。因此將患者安置在搶救室，絕對臥床休息，保持氣道通暢，立即給予面罩吸氧5 L/min，多功能監護監測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，備齊搶救器材和藥物于床旁。

2.2評估患者 快速而全面地評估患者的意識、瞳孔、體溫、脈搏的強弱、心律及心率、呼吸的頻率及深度、有無爛蘋果味、血氧飽和度、皮膚的溫濕度及色澤、尿量、實驗室檢查結果、既往史、過敏史及誘因等。

2.3建立靜脈通路 迅速建立兩條靜脈通路（在同一側肢體，另一側便于監測血壓和抽血化驗），一條靜脈輸注生理鹽水，快速補充血容量、糾正電解質紊亂和酸中毒。采用先快后慢的原則，用輸液泵控制滴速，500～1000 ml/h。本病例近4 h補液量3205 ml（其中生理鹽水3060 ml，5% NaHCO3 125 ml，氯化鉀10 ml，奧美拉唑10 ml），患者無胸悶、氣急、咳嗽等心衰表現，說明補液量符合要求。這與使用輸液泵控制補液、患者年齡及心肺功能尚可、密切觀察病情有關。輸液泵可控制補液的量和滴速，建議在給DKA患者液體治療時使用輸液泵。但本病例未進行靜脈置管測中心靜脈壓是一大遺憾，沒有客觀指標反映補液是否足夠及心臟的功能，還是存在短時間內大量輸液引起心衰的風險，以后要注意避免，特別對于心臟病患者及老年人，要防范于未然。另一條靜脈給予正規胰島素50 U加入生理鹽水50 ml以 6～12 ml/h泵入，每小時監測末梢血糖并根據血糖情況調節胰島素用量。15∶05血氣分析結果出來后又建立一條靜脈通路（頸外靜脈），遵醫囑滴注5% NaHCO3 125 ml糾正酸中毒。（因堿性液體刺激性強，另外輸入堿性藥應避免和胰島素在同一靜脈通路，以免降低胰島素的效價）。本例患者在輸注堿性藥液時未稀釋成等滲的碳酸氫鈉（1.25%～1.4%），以后也要避免。

2.4密切觀察病情變化 觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，尤其要注意呼吸的頻率、節律、深度及氣味的改變。測末梢血糖1次/h，測電解質、血氣分析、尿糖、尿酮1次/2 h，及時了解檢驗結果，為補液、臨床治療提供依據。觀察微循環狀態：如手足溫度、脈搏強弱等；觀察皮膚彈性變化，有無眼眶凹陷等脫水表現，以判斷脫水及酸中毒有無改善[2]。觀察腹部有否膨隆、壓痛、腸鳴音強弱以及大便情況，確定胃腸功能狀態。本例患者有腹痛和嘔吐的病史，因此未經胃腸道補水。

2.5預防并發癥 低血鉀是DKA治療中常見的并發癥，本病例入室時血鉀6.56 mmol/L，經過2 h治療后血鉀3.7 mmol/L，尿量610 ml，此時應提醒醫生補鉀以免發生低血鉀。為防止發生低血鉀，應密切觀察患者有無惡心、嘔吐、乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀表現，并注意監測血鉀、尿量及心電圖的變化。如患者不能平臥，需要高枕或半臥位時，應警惕有可能發生心力衰竭；如出現心率明顯加快（140～160次/min），呼吸深快，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應及時調整輸液速度；如經治療后血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應警惕腦水腫可能，應及時匯報醫生處理。

2.6詳細記錄特護單 測1次/30 min生命體征并記錄，病情有變化時隨時記錄。所用的藥物與護理措施及時記錄。準確記錄每小時出入量（因患者清醒，未留置導尿，尿量共1210 ml），以了解尿量及血容量是否補足。

2.7健康教育 向患者及家屬講解酮癥酸中毒的發病原因及誘因，讓其認識糖尿病是慢性終身性疾病，主動、積極配合治療可防止和延緩并發癥的發生和發展。一旦出現并發癥患者易產生悲觀、絕望、恐懼等不良情緒，影響治療效果。護理人員應及時給予安慰、鼓勵，多開導患者，讓患者樹立戰勝疾病的信心。

3結論

糖尿病為終身疾病，目前尚不能根治。早期和積極的搶救已使DKA的死亡率下降至5%以下，但老年和已有嚴重慢性并發癥者死亡率仍很高[1]。在臨床工作中醫護人員①應采取積極的搶救措施，②應做好患者及家屬的健康教育，使他們得到更多的疾病相關知識，延緩靶器官的損害，提高生活質量。

參考文獻：

[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2012：582.

[2]張美華，徐麗.糖尿病酮癥酸中毒患兒的護理[J].護理學雜志，2008，23（13）：32-33.

編輯/肖慧