人工全髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的護理干預

摘要：目的 探討人工全髖關節置換術（THA）后患者住院期間深靜脈血栓（DVT）的預防與護理干預措施。方法 總結95例患者人工全髖關節置換圍手術期的護理經驗，制定相應的管理措施，要求護士術前采取心理指導、術前評估、預防DVT相關知識宣教，術后遵醫囑及時、準確、規范給藥，術后早期活動與鍛煉、加強物理預防措施和藥物預防等一系列護理干預措施。結果 無1例因護理措施不到位而發生DVT。結論 全面的護理干預及早期功能鍛煉可以有效預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生。

關鍵詞：全髖關節置換；深靜脈血栓；預防與護理

全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）用人工關節代替患病關節，是患者恢復一般髖關節功能、深化其生活品質的一種有效措施。很多患者在人工關節置換術后都會出現下肢深靜脈血栓這一并發癥[1]。有資料顯示，國外髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生率為50%～70%，肺栓塞發病率高達3.4%，病死率為0.10%～0.38%[2]，而國內的一些數據頁顯示，人工關節置換術的下肢深靜脈血栓的發生率為47.1%[3]。因此，深化對下肢深靜脈血栓的認識，完善下肢深靜脈血栓的護理手段，能夠在很大程度上減少全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生率。

1 臨床資料

選取2012年1月～2014年1月入住本院骨科的THA患者95例，男55例，女40例；年齡48～100歲，平均71歲。其中，單側全髖關節置換90例，雙側全髖關節置換5例。股骨頸骨折62例，股骨頭缺血性壞死18例，髖關節骨性關節炎6例，風濕、類風濕關節炎9例。既往病史中高血壓病15例，腦栓塞6例，糖尿病18例，冠心病8例。

2 護理干預

2.1術前護理

2.1.1術前評估 評估患者發生DVT的危險因素，主要涵蓋下述幾點：①外科手術史；②患者的年齡高；③術后臥床時間長；④制動過度，同時肥胖、血壓高以及靜脈曲張患者也可能導致DVT[4-7]。護士要有指向性的予以評估，同時要分析術前血常規以及出、凝血時間，凝血酶原時間，血糖，血液流變學等實驗室檢查，從實質上掌握哪些是DVT的高危人群。

2.1.2健康宣教 患者入院后根據不同病情進行健康教育，相關護理人員要進行必要的宣教，對其學識、心理、日常生活等情況予以評估，采取預防DVT全面護理手段，針對不同患者進行個體側重健康教育，引起他們的重視。如吸煙者指導術前1w戒煙，以免煙中尼古丁刺激血管引起靜脈收縮，增加血液黏稠度[8]；過度謹慎、不敢活動的患者要消除他們的疑慮，鼓勵并幫助患者功能訓練。

2.1.3積極控制原發病 人工關節置換的患者絕大多數為高齡患者，常常伴有高血壓病、糖尿病、冠心病及腦血管疾病等老年性、全身性疾病。術前需要在內科醫生的配合下，將患者身體功能調節到最佳狀態，有利于手術的順利完成和關節功能恢復。

2.2術后護理

2.2.1術后將患者的患肢抬高，需要下肢高于心臟水平面20°～25°，通過重力加速靜脈回流。腿部肌肉存在一些靜脈竇，這些靜脈中的血液只能在肌肉泵作用向心回流，仰臥過程中，上述情況較明顯，所以要第一時間進行活動，避免發生DVT。

2.2.2下肢血液回流的觀察 關節置換術后發生DVT的高危期是術后12～24h，此期必須注意患肢的皮溫、小腿的周徑[9-12]。腫脹的測量方法：使用軟尺分別測量健肢和患肢踝上5cm、髕下10cm、髕上10cm肢體周徑。皮溫的測量方法：使用皮溫測量儀分別測量健肢和患肢踝上5cm、髕下10cm、髕上10cm肢體表面溫度。術后應認真聽取患者主訴，對比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺。如果患肢疼痛加重、局部紅腫、皮膚發熱應及時通知醫生。

2.2.3早期康復活動 本組患者麻醉清醒前：由護理人員每2～4h通過跟腱起從下到上的做腓腸肌擠壓運動，每4min進行1次，應選擇上肢靜脈注射留置針，防止從患側下肢行靜脈穿刺和補液。麻醉清醒后即進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主、被動踝關節背伸跖屈活動，股四頭肌主動舒縮運動，3～4次/d，15～20min/次，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩，促進靜脈回流，預防DVT發生。術后第3d使用下肢功能鍛煉器（CPM）進行患肢被動功能鍛煉，從0°～30°開始，每天增大10°左右，但不能超過90°以防髖關節脫位。

2.2.4確保引流無阻滯， THA術后常規置切口引流管，若引流不暢易導致局部血腫，壓迫血管，使血流緩慢。所以，一定要合理的擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質、量，保持有效引流。引流液過少而患者主訴局部脹痛時應考慮引流不暢，須及時查找原因。

2.2.5機械預防 患肢采用間歇小腿充氣壓力泵、梯度壓力彈力襪（長度從足部到大腿根部），作用主要是使下肢靜脈受壓，增加靜脈回流，減少淤滯。間歇小腿充氣壓力泵術后當日開始使用，日間1次/2h，30min/次，為避免打擾患者休息，夜間持續使用梯度壓力彈力襪。使用機械預防措施時注意壓力及彈力大小合適，注意皮膚護理，觀察局部血液循環，以免造成損傷。

2.2.6建立預防DVT交班記錄本 對DVT高危患者，建立DVT預防交班記錄本，每班記錄患者患肢的皮溫、動度、感覺、下肢血循環及小腿的周徑，預防DVT措施落實情況以及向患者和家屬進行預防DVT知識健康教育情況。

2.2.7藥物預防 藥物預防是DVT預防的重點之一，采用利伐沙班（拜瑞妥）10mg口服，1次/d，術后6～10h開始（硬膜外管拔除后6～10h開始）。

2.3評價方法 ①DVT癥狀和體征：突發患下肢劇痛、嚴重腫脹、蒼白或發紺，大腿內側及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，深靜脈行徑壓痛，Homan征陽性；②彩色超聲檢查：血栓者超聲顯示靜脈管壁增厚、毛糙、血流減慢的叢象，管腔內可見實性中等回聲，靜脈內局部充盈缺損。

3 結果

2012年1月～2014年1月入住本科接受THA的患者95例，無1例因護理措施不到位而發生DVT。

4 討論

4.1提高護理人員對DVT的重視和防患意識是預防DVT的關鍵，同時對高危以上患者執行嚴格的書面、床頭交接班制度，建立科學的管理辦法及預防措施，提高了護理人員對DVT問題的重視，使DVT的預防更有預見性、計劃性，使臨床護理工作有重點的進行。

4.2通過對DVT危險因素的評估，對高危以上患者進行重點預防是防止DVT發生的有效措施，專業護士應用護理程序對患者全身情況進行充分評估認識得出結果，制訂出個性化的預防DVT護理方案，各班護士實施有計劃、有目的的護理措施，提高了工作效率。

4.3全髖關節置換術是下肢深靜脈血栓形成的強刺激因素。靜脈血流緩慢、血液高凝狀態和血管內皮損傷是靜脈血栓形成的危險因素，在關節置換的圍術期均可能存在，如果不使用任何預防措施，下肢靜脈血栓的發生率約為40.0%。髖損傷患者多屬高齡，常合并多系統、多器官的生理性退變或器質性病變而使血液處于高凝狀態。同時髖部損傷患者長期臥床，下肢活動受限，從而使下肢血流處于相對滯緩狀態。其次，手術創傷可引起血小板反應性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白C減少，造成高凝狀態。因此，全面評估、積極預防、早期活動和功能鍛煉、密切觀察病情及相關指標等系統護理干預能有效降低DVT的發生率，大大提高生活質量。

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