下腹部橫切口分層撕開法在婦產科手術中的應用探討

摘要：目的 探討在婦產科手術中應用下腹部橫切口分層撕開法的臨床效果。方法 選取78例行婦產科手術患者的臨床資料，根據治療方法分為試驗組（下腹部橫切口分層撕開法治療）與對照組（下腹部縱切口治療），各39例。結果 實驗組的手術時間、術中出血量、疼痛時間、拆線時間、排氣時間及住院時間均顯著少于對照組，有統計學意義（P<0.05）；實驗組的并發癥為2.56%，顯著低于對照組12.82%，有統計學意義（P<0.05），有統計學意義（P<0.05）。結論 在婦產科手術中應用下腹部橫切口分層撕開法，創傷較小、恢復較快，且并發癥發生率較低，值得推廣。

關鍵詞：婦產科；下腹部橫切口；分層撕開法

在婦產科手術中，主要以盆腔手術為主，且手術入徑多為下腹部正中切口，若切口過長，容易引發切口疝。臨床研究報道，下腹部手術后產生筋膜裂開的幾率為1%～3%，還有可能會引發感染、腹膜連同筋膜裂開及脂肪液化等并發癥的出現[1]。隨著近年來Joel-cohen開腹手術方法在婦產科臨床中的廣泛應用，因其具有手術時間短、術中出血少及恢復快等優點，得到臨床的一致認可。我院對78例行婦產科手術患者分為試驗組（下腹部橫切口分層撕開法治療）與對照組（下腹部縱切口治療）進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月～2014年3月收治的78例行婦產科手術患者的臨床資料，所有患者均具有婦產科手術指征。根據手術方法將患者分為實驗組與對照組，各39例。試驗組患者的年齡為21～55歲，平均年齡為（38.3±3.6）歲；體重42～63kg，平均體重為（52.4±3.6）kg，子宮切除術27例，宮外孕手術20例，卵巢腫瘤剔除術16例，附件切除術13例，輸卵管吻合術2例。對照組患者的年齡為22～57歲，平均年齡為（39.4±3.8）歲；體重42～64kg，平均體重為（53.1±4.1）kg，子宮切除術30例，宮外孕手術21例，卵巢腫瘤剔除術15例，附件切除術10例，輸卵管吻合術2例。兩組患者的年齡、體重及手術類型相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 全部患者均在硬膜外麻醉下進行手術。在恥骨聯合上的5.0cm處以腹中線作為中點，沿皮紋方向作一道長8.0～10cm的橫弧形切口，在切口中切開皮下脂肪層1.5～2cm，直到筋膜層表面。術者與助手用雙食指伸進患者的脂肪層底部，分別于切口兩側進行脂肪層的撕拉分離，以將筋膜充分暴露出來。同時，以腹中線作為中點將筋膜層切開1.5～2cm，直到腹直肌表面。術者和助手將雙食指伸進筋膜切口，向切口的兩側與向上提起筋膜層進行撕拉分離，兩端應比皮膚切口長1～2cm，使腹直肌出來，并將筋膜上下切緣提起，然后將腹直肌腱和筋膜粘著處進行鈍性分離，向上分離4～6cm，向下直到恥骨聯合上緣。采用血管鉗將兩腹直肌腱分離1.5～2cm，術者和助手將食、中、環指均置于分離的腹直肌腱間，增加拉力將腹直肌、腹膜外脂肪至腹膜表面拉開，以保證切口足夠大。于膀胱頂上方的0.5～1cm采用食指將腹膜鈍性撕開，撕加剪向兩側橫向擴大腹膜切口，進入腹膜腔后，若為剖宮產手術，只需顯露子宮下段膀胱腹膜反折以上0.5～1cm處的中點做一道1.5～2cm的切口，切開漿膜與肌層的1/2，并以中彎止血鉗進行鈍性分離并進入宮腔，致膜破引出羊水，吸出羊水，取出胎兒，然后常規縫合子宮切口以及進行盆腹腔的清洗。若是子宮手術或者附件手術，在進行腹膜腔后，應先排墊腸管，然后根據病變情況完成手術操作，然后清理盆腹腔。在手術完畢后關閉腹腔，采用2.0可吸收線進行腹膜的連續縫合，而腹直肌則間接縫合1～3針，采用1.0可吸收線進行筋膜的連續縫合，若筋膜切緣切有\"T\"形切口，則要先縫合縱切口，再進行橫向切口的縫合，采用2.0可吸收線于皮下脂肪間斷縫合3針，然后采用4.0可吸收線進行皮內的連續縫合，兩端均在切口外的1.5～2cm處的皮膚穿出，并緊貼皮膚將線頭剪除，無需打結，術后采用沙袋壓住切口12h。

對照組行傳統下腹部縱行切口治療，逐層切口皮膚、組織，并將筋膜與腹膜剪開，根據患者的病型、病情進行相應手術，術畢縫合關閉各層腹壁。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、疼痛時間、拆線時間、排氣時間及住院時間等情況，并統計與分析兩組患者的并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計與分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者的治療情況 實驗組的手術時間、術中出血量、疼痛時間、拆線時間、排氣時間及住院時間均顯著少于對照組，有統計學意義（P<0.05）；見表1。

2.2比較兩組患者的并發癥發生情況 實驗組的并發癥為2.56%，顯著低于對照組12.82%，有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在婦產科中臨床中常用的下腹部手術切口為下腹部縱切口，在手術過程中若正中切口過長，導致患者容易出現切口疝。特別是在多胎經產婦的手術中，由于其腹壁肌肉、肌鞘比較薄弱，且腹部中線處腱膜交叉纖維稀疏呈網格，在進行下腹部縱切口手術后，更加容易發生切口疝[2]。另外，下腹部縱切口手術還容易引起繼發感染、筋膜裂開及脂肪液化等并發癥。下腹部橫切口分層撕開法是臨床中常用的一種手術方法，在子宮切除、宮外孕、卵巢腫瘤剔除及附件切除等手術中得到廣泛的應用[3]。

本研究中，實驗組的手術時間、術中出血量、疼痛時間、拆線時間、排氣時間及住院時間均顯著少于對照組，表明下腹部橫切口分層撕開法為入徑進入腹腔的方法治療無論是在術中，還是在術后，患者的情況均明顯優于行傳統下腹部縱切口手術者。其優勢主要表現在以下幾點：①脂肪、肌肉、筋膜及腹膜等層都是經撕拉后進入腹腔，由于在撕拉下，行走在脂肪層的腹壁淺靜脈與伴行神經在其自身彈力回縮作用下得以保留，不僅能降低組織的損傷，還減少出血，還能減少因結扎血管導致的局部組織缺血，有利于切口的血循環重建，從而減少局部的炎性反應。在術中得以保留的神經，能有效減少患者的皮膚出現感覺障礙，使手術符合人體解剖的生理特點。而且，經撕拉腹膜而進入腹腔，不易傷及腹內臟器，尤其是減少對盆腔前位膀胱的刺激，能有效促進患者術后膀胱功能的恢復；②撕拉法能有效縮短進入腹腔的手術，同時縮短手術關腹時間，從而縮短手術時間；③相對于傳統的縱切口，下腹壁橫切口更加符合解剖生理特點，手術切口處于下腹恥骨聯合上的4.5～5cm，也就是在于Pfanenstiel 皺紋上方的1.5～2.5cm處，通過對皮膚進行弧形切開，能和下腹壁皮膚紋理保持一致，且張力比較少、手術切口疼痛程度較輕，患者在術后能進行早期下床活動，加之瘢痕不明顯且松軟，容易被腹壁皺褶所遮蓋，有利于擴大切口；④該手術對各層腹壁進行逐層撕開，解剖層次清晰，并基于腹壁解剖特點，采取鈍性撕拉法進行皮下脂肪的撕拉，以防損傷下腹兩側的靜脈下行支與腹壁下動，以避免造成血管神經及脂肪細胞的損傷，從而降低局部淤血發生率，減少炎性反應的發生，能有效避免由于脂肪細胞破壞引起的脂肪液化及滲出增加，能有效促進切口的愈合；⑤由于下腹壁橫切口和腹部皮膚的張力線是相同的，且張力較小，患者的呼吸或者翻身時牽拉切口組織的力較小，能有效減少感染、切口裂開及脂肪液化等并發癥的發生，利于患者切口愈合，本研究中，實驗組的術后并發癥僅為2.56%，顯著低于對照組12.82%。加之縫合時的對合較為準確，使切口愈合后的瘢痕纖細美觀；⑥在手術中，由于橫切口開口與盆腔臟器對正，使視野的暴露更加清晰，方便手術操作；另外，相對于縱切口，弧形切口的位置更低，能有效確保手術在直視的情況下完成，有利于提高手術的安全性；加之在手術中無需大幅度排腸管，不會過大刺激腸管，有利于術后腸功能的恢復；⑦拆線時間較短，通常在術后5d即可拆線，能有效縮短患者的住院時間與減少醫療費用，從而減輕患者的經濟負擔；但因在中上腹的腹部橫切口的暴露受到一定的制約，在巨大腫瘤中并不會適用，且不適用于惡性、炎性以及子宮內膜異位癥等癥狀引起的嚴重粘連手術；⑧在腹壁重力作用下，弧形切口具有自然對合的傾向，可采用可吸收線縫合進行皮膚、腹膜、筋膜的縫合，能有效降低異物刺激的發生率；⑨患者術后的疼痛時間較短，術后恢復較快，可早期下床活動，能有效防止深部靜脈血栓、褥瘡等并發癥的發生，有利于患者胃腸功能的恢復，促進術后排氣，有利于患者術后恢復，再加上該手術的切口對合好，不用拆線，切口在愈合后瘢痕纖細松軟，能滿足患者對美觀性的要求。

綜上所述，在婦產科手術中應用下腹部橫切口分層撕開法，能有效縮短手術時間，出血量較少，且術后并發癥的發生較少，有利于患者術后的恢復及減少醫療費用，值得推廣。

參考文獻：

[1]易聯珍. 100例下腹部手術行橫切口的臨床分析研究[J]. 中國民族民間醫藥，2013，22（21）：47.

[2]劉曉霞. 皮內縫合在婦產科下腹部縱切口手術中的應用[J]. 當代醫學，2014，15（7）：78-79.

[3]凌海. 下腹部橫切口分層撕開法在婦產科手術中的應用體會[J]. 中國衛生產業，2012，14（6）：14-15. 編輯/哈濤