阿托伐他汀強化治療腦梗死的臨床觀察

摘要：目的 觀察阿托伐他汀強化治療2w對腦梗死患者6月復發率的影響及藥物不良反應。方法 腦梗塞患者80例，隨機分為治療組38例口服阿托伐他汀40 mg/d 2 w后改為20 mg/d與對照組組42例持續口服20mg/d。觀察6個月后腦梗塞復發率及不良反應。結果 6個月后治療組3例與對照組6例有顯著性差異，有統計學意義（P<0.05）。兩組均未見嚴重不良反應，兩組不良反應相似。結論 應用較大劑量阿托伐他汀40mg/d短期強化治療，降低腦梗塞發作6月再發風險。治療期間安全有效，無嚴重不良反應，具有良好的安全性及耐受性。

關鍵詞：阿托伐他汀；腦梗死；療效；安全性

近年來，許多大規模臨床試驗結果已證實他汀類藥物除有調脂、降脂作用外，他汀有效地延緩或逆轉動脈粥樣硬化進程，防止斑塊破裂、脫落、血栓形成等導致的急性腦梗死事件，減少反復住院率和病死率，阿托伐他汀短期強化治療對腦缺血發作預后的臨床研究[1]，其安全性亦隨之倍受關注。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2014年3月我院收住腦梗死患者80例，男44例，女36例，年齡46～78歲，平均68.8歲；其中40～49歲10例，50～59歲22例，60～69歲2l例，70～79歲20例，80～90歲6例。兩組一般情況比較差異無統計學意義。全部患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[2]，且符合下列條件之一者即予以阿托伐他汀藥物應用：①總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L；②甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男≤1.04 mmol/L，女≤1.17 mmol/L；④低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）t>2.6 mmol/L；⑤頸動脈B超提示動脈粥樣硬化斑塊存在。排除標準：①對阿托伐他汀過敏；②孕婦及哺乳期婦女；③嚴重肝、腎功能損害；④難以控制的糖尿病；⑤甲狀腺功能減退；⑥TG>4.5 mmol/L；⑦純合子型家族性高膽固醇血癥；⑧藥物引起的高脂血癥。

1.2方法 將確診的80例腦梗死患者隨機分為兩組，對照組42例，每晚服阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司），20 mg/片，1次/晚；治療組38例，每晚服阿托伐他汀40 mg/晚，短期治療2 w，隨訪其6月后臨床預后情況，所有患者出院后均繼續應用阿托伐他汀片20 mg/晚，連續用藥6個月。并記錄服藥后的不良反應。其他治療控制血壓、抗血小板治療、改善腦循環，營養神經等兩組相同。

1.3觀察項目 記錄服藥量及不良反應；每6 w分別檢查血脂及肝、腎功能，頸動脈彩超，頭顱CT，神經系統NIHSS評分。

1.4統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，用配對檢驗表示配對資料；計數資料選用百分數表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

2結果

2.1不良反應治療組 肌無力2例（5.3%），肝功異常1例（2.6%），肌酶一過性升高1例（2.6%）。對照組：肌無力1例（2.4%），肝功異常1例（2.4%）。兩組均未發生腦出血，肌溶解。合計治療組4例（10.5%），對照組2例（4.8%），組間無明顯差異P>0.05。兩組不良反應相似，均未見明顯腎功能損傷及肌溶解發生。

2.2 6月復發 治療組再發TIA 2例（5.3%），腦卒中1例（2.6%）。對照組再發TIA 4例（9.5%），腦卒中2例（4.8%）。合計治療組3例（7.9%）與對照組6例（14.3%）有顯著性差異，P<0.05。

3討論

隨著人們生活水平的提高，對高蛋白、高膽同醇及高糖食品的攝取逐漸增多，在遺傳基因等多種因素的影響下，腦血管疾病、高脂血癥群體正在急劇增加，微栓塞是缺血性卒中/TIA發病主要機制之一，專家推薦對有不穩定動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中TIA高危患者，即使膽固醇正常，也要進行他汀類藥物治療[2]。而他汀類藥物不但可以改善腦卒中患者的臨床預后，還可以減少腦卒中的發生和復發[3]。不同劑量阿托伐他汀在腦梗死二級預防中的安全性評價.阿托伐他汀是他汀類藥物的第三代產品，是由人工合成的HMG-COA還原酶抑制劑，可通過抑制HMG-COA還原酶減少肝臟分泌膽同醇，并通過上調肝細胞膜上LDL-C受體密度，加快血漿中LDL-C和極低密度膽固醇的清除，影響極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒的分泌和聚集，從而引起TG的濃度下降，減少肝臟合成載脂蛋白B（ApoB）及提高ApoB的受體密度，而顯著降低TC、LDL-C、ApoB，并能不同程度地提高HDL-C和ApoAI水平，從而達到抗動脈硬化的作用。此外，阿托伐他汀長期口服可以明顯改善血管內皮功能，抑制炎性反應對動脈粥樣硬化形成的促進作用，并減少炎性細胞、抑制泡沫細胞和平滑肌細胞產生的金屬蛋白酶，有利于斑塊穩定性的維持，以減少腦梗死事件的發生。阿托伐他汀口服給藥后，能被迅速吸收，血藥濃度在1～2 h達峰值，絕對生物利用率為12%，抑制HMG-COA還原酶系統的利用度約為30%，與血漿蛋白的結合率為98%。該藥幾乎只分布在肝臟，90%由膽汁排出，不通過血腦屏障，因此不良反應少。其不良反應的發生主要為丙氨酸氨基轉移輕度升高、頭痛、消化道癥狀等；少見的不良反應有肌病甚至橫紋肌溶解癥、陽痿、血栓性血小板減少性紫癜、精神抑郁、感覺異常和脫發。在這些不良反應中，肌肉毒性和肝臟毒性應該特別引起臨床重視。常見的肌肉毒性是肌肉或關節部位的疼痛，伴隨著生化指標中CK的升高；肝臟方面的生化異常包括一些丙氨酸氨基轉移酶的升高。這些情況通常發生在服用阿托伐他汀的初期。一般來說，單純CK升高不超過上限的10倍、丙氨酸氨基轉移酶升高不超過上限的3倍，沒有肌肉癥狀的患者，可以在密切觀察的情況下繼續服用，否則必須立即停藥。單用他汀類藥物引起肌肉毒性的發生率約為0.1%～0.2%，不合理聯合用藥時發生率可能更高。抑制細胞色素p450代謝途徑的藥物如酮康唑、伊曲康唑、環孢菌素、紅霉素等，與他汀類藥物合用，能增高他汀類藥物的血藥水平，可使肌肉毒性明顯增加，這些藥物包括貝特類藥物、煙酸等，應避免與此類藥物合用。不適合用阿托伐他汀治療的人群有：肝功能異常者、肌病患者、孕期哺乳期和未采取避孕措施的女性患者、容易出現肌病甚至橫紋肌溶解癥的患者、既往有他汀類藥物引起肌病史、既往肝病史、酗酒者等，都要慎用阿托伐他汀。阿托伐他汀隨著劑量的增加，其不良反應是否相應增加值得臨床關注。本文觀察了口服阿托伐他汀20 mg/d和40 mg/d的兩組患者，并記錄患者用藥后不良反應的發生率，結果發現僅少數患者發生胃腸道反應、肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應，但都較輕，未作處理，也未影響患者堅持治療。全部病例均未發現伴有CK升高的肌肉疼痛及腎功能損害，不良反應發牛率分別僅占各組總例數的10.5%和4.8%，兩組比較差異無統計學意義，提示不良反應發生率較低，且劑量增加后不良反應未見明顯增多。

通過治療觀察表明阿托伐他汀，短期強化治療能迅速減輕炎癥反應，穩定斑塊，減少缺血性中風復發。首次發作的缺血性中風患者，即使給予充分治療其6個月后仍有14.3%的復發率，因此應將這部分患者應視為高危患者；即使LDL-C正常也應給予短期40 mg阿托伐他汀作為二級預防的起始治療量。本研究結果初步顯示，短期強化40 mg/d和在長期口服阿托伐他汀20 mg/d的過程中，顯著降低腦梗塞再發風險，并且無嚴重不良反應的發生，具有良好的安全性及耐受性，值得推廣。

參考文獻：

[1]蘇靜.阿托伐他汀短期強化治療對短暫性腦缺血發作預后的臨床研究[J].泰山醫學院學報，2012，33（6）：457-458.

[2]廖開歷.他汀類藥物的作用機制及應用研究進展[J].中國當代醫藥，2012，19（7）.

[3]他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家組.他汀類藥物預防缺血性卒中/TIA專家建議[J].中華內科雜志，2007，（46）：81-82.編輯/肖慧