腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期的護理現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷轉(zhuǎn)變，膽石癥和膽囊炎的發(fā)生率不斷呈上升趨勢，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。腹腔鏡外科技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、瘢痕小等優(yōu)點，越來越受到人們的認可[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉）的首選方法[2]，高質(zhì)量的圍手術(shù)期觀察和護理對迅速做出診斷和恰當(dāng)處理起著非常重要的作用[3]?，F(xiàn)就國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期的護理綜述如下。

1 術(shù)前護理

1. 1 術(shù)前檢查 行 LC 術(shù)對患者身體狀況有一定要求，做好術(shù)前的檢查是 LC 手術(shù)成功的必要條件。術(shù)前除做常規(guī)血液化驗外還需針對合并癥情況請相關(guān)科室進一步會診治療。如心、肺、肝、腎功能的檢查測定，眼底檢查，降壓，降糖藥物的調(diào)整，止咳平喘藥物及抗生素的應(yīng)用[4]。女性患者還要了解有無月經(jīng)來潮等情況， 如有異常應(yīng)及時報告臨床醫(yī)師做進一步處理。

1.2 心理護理 術(shù)前告知患者手術(shù)采取的方案及圍手術(shù)期醫(yī)護措施，能夠減輕患者的焦慮和恐懼心理，使患者更好地配合治療。李元新、李幼生等[5]已證實這些措施有利于患者緩解疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)。除此之外，向患者多介紹已康復(fù)患者情況，以增強其術(shù)后康復(fù)信心。這些都需要通過醫(yī)生、護士與患者及家屬的交流來完成。

1.3 皮膚護理 皮膚護理是防止切口感染的重要準備。清潔方法是：備皮前先在臍孔里放置一肥皂棉球，備皮完畢，取出肥皂棉球，用松節(jié)油棉簽清除臍孔內(nèi)污垢，再用0.5%碘伏棉簽擦洗干凈，處理工作中手法要輕柔，防止擦破皮膚[6]。

1.4 胃腸道準備 有研究資料證實[7]，擇期手術(shù)前禁食固體食物6h、液體食物2h是安全可行的，因為正常情況下清亮液體胃排空只需2h，而且胃內(nèi)容物返流誤吸至少需要200ml才可能發(fā)生。所以禁術(shù)前禁食6h，禁飲2h，術(shù)前晚進流質(zhì)，飲水或果汁500～800ml，不灌腸。許多研究證實在腹部擇期手術(shù)不需要常規(guī)使用鼻胃管[8]，由于置胃管增加了患者的痛苦，術(shù)后胃管刺激咽喉部，惡心、嘔吐發(fā)生率高；不放置胃管，可減少呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳嗽、咳痰。

1.5 合并癥護理[5] 常見于糖尿病患者和高血壓患者。血糖不宜控制得太低或波動幅度過大，血糖一般控制在 7mmol/L～10 mmol/L，并應(yīng)著重避免低血糖的發(fā)生。根據(jù)血糖控制情況，制定最佳的飲食方案。血壓過高者，誘導(dǎo)麻醉和術(shù)應(yīng)手激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，在術(shù)前應(yīng)適當(dāng)用降壓藥物，使血壓控制于一定程度，但并不要求降至正常后才手術(shù)。一般年輕人可控制在（ 120～130） /80 mmHg[（16～17.3） /10.7 kPa]，老年人可控制在 140/90 mmHg（ 18.7/12 kPa） 以下。

1.6 其他準備 吸煙者戒煙，練習(xí)深吸氣方法，采用胸式呼吸，練習(xí)床上排尿、排便，可減少術(shù)后發(fā)生尿潴留[10]。術(shù)前晚口服適量安定片，保證充分的睡眠，使患者處于安靜狀態(tài)。術(shù)前 30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注[11]。

2 術(shù)中護理

2.1 巡回護士 在與病房護士交接后將患者接至指定手術(shù)間，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士共同實施安全核查，無誤后將患者置于平臥位，肢體妥善固定，保持功能位，最大限度地保證患者的安全與舒適，避免血管、神經(jīng)受壓，防止肌肉扭傷及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。用留置針建立 1～2 條靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生進行全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。正確放置負極板，患者身體任何部位勿接觸金屬，防止電灼傷。連接好腹腔鏡系統(tǒng)（電源 、冷光源 、攝像頭 、吸引器 、CO2氣腹機、超聲刀等），與器械護士共同做好物品清點工作并準確記錄。備好 80°左右的無菌熱鹽水于器械臺上保溫杯中（預(yù)熱腹腔鏡鏡頭，避免鏡頭插入腹腔后體內(nèi)與鏡面的溫度差造成鏡面霧化，影響操作）。調(diào)整好各項參數(shù)， 建立氣腹， 使腹內(nèi)壓力維持在 12～14mmHg，將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位約15°～20°，左傾15°～20°，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師報告。及時檢查負極板，防止脫落。注意患者的保暖。手術(shù)結(jié)束前搖平手術(shù)床，再次清點物品無誤后通知醫(yī)生關(guān)閉腹腔。 待患者清醒拔管后與麻師一同將患者送回病房，做好交接，交代注意事項[12]。

2.2 器械護士 應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，各種器械的用途及使用。術(shù)前再次檢查確保腹腔鏡系統(tǒng)性能良好、物品齊全。提前20～30 min洗手上臺，整理器械桌，檢查器械是否齊全、性能是否良好。 與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單，用無菌保護套套好鏡頭及冷光源導(dǎo)線，布巾鉗固定，連接好各種導(dǎo)線。調(diào)整擦拭鏡頭于最佳清晰狀態(tài)。使用氣腹針建立氣腹，連接氣腹導(dǎo)管，維持腹內(nèi)壓力。并在內(nèi)鏡監(jiān)視下依次做第2、3、4個切口。迅速、準確地將每一件器械以最佳使用狀態(tài)傳遞給醫(yī)生。精密儀器輕拿輕放。取出膽囊后做腹腔沖洗，徹底檢查手術(shù)野，清點器械、紗布、鈦夾等物品數(shù)目無誤。放出 CO2氣體，縫合切口，腔鏡敷貼覆蓋。如遇腹腔廣泛粘連等意外情況時做好中轉(zhuǎn)開腹工作。按操作程序關(guān)閉儀器，與供應(yīng)中心做好器械交接工作[13]。

3 術(shù)后護理

3.1 術(shù)后即時護理 全身麻醉清醒后患者返病室，連接引流管并固定好，檢查靜脈通路是否通暢，調(diào)節(jié)好滴速。向醫(yī)生了解術(shù)中情況、術(shù)后診斷及注意事項等[14]。

3.2 生命體征的護理 給予心電監(jiān)護，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，15min/次～30min/次，連續(xù) 6 次平穩(wěn)后改4h/次。LC 需在 CO2氣腹下實施，術(shù)后仍有少量 CO2殘留于腹腔內(nèi)，為避免CO2蓄積和乏氧，患者回病房后仍需持續(xù)吸氧 6 h，氧流量 2L/min～5L/min，血氧飽和度必須大于90%，如小于90%，可增加吸氧濃度、改換吸氧方式調(diào)高血氧飽和度，以保證患者安全。

3.3 術(shù)后體位 術(shù)后患者麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可使膈肌下降，減輕腹部張力，利于呼吸并促進腸蠕動的恢復(fù)，利于切口愈合。術(shù)后6 h 鼓勵患者在床上翻身，為早期下床活動做準備[14]。加速康復(fù)外科（fast tract surgery，F(xiàn)TS）理念強調(diào)早期下床活動，因其可增加腸蠕動、肺活量，提高抗病能力，加快體質(zhì)恢復(fù)，同時加速切口部位的血液循環(huán)，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

3.4 切口護理，保證引流通暢 術(shù)后應(yīng)保證切口敷料的完整與干燥，觀察切口有無紅、腫、痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，防止發(fā)生感染；部分患者術(shù)后攜帶有腹腔引流管，要求妥善固定引流管，防止扭曲、拖出、受壓、堵塞發(fā)生，觀察引流液的量、色、性狀[16、17]。

3.5 并發(fā)癥護理

3.5.1 排尿困難 術(shù)后因麻醉、體位、切口疼痛、心理等因素常常引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留。讓患者聽流水聲誘導(dǎo)排尿，還可按摩中極、關(guān)元、三陰交、陰陵泉，配合手法按壓膀胱，使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，從而排尿[17]。

3.5.2 疼痛 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛主要包括腹壁切口痛和內(nèi)臟痛，盡管比開腹術(shù)后疼痛程度輕，但發(fā)生率仍然很高[18]。大多數(shù)情況下，采取常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥并輔以適當(dāng)?shù)男睦碇委熌軌颢@得更好的鎮(zhèn)痛效果[19]。

3.5.3 出血 術(shù)后出血也是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，其原因大多為術(shù)中鈦頭位置不妥或滑脫、膽囊床出血及膽囊動脈出血等所致[20]。出血一般發(fā)生手術(shù)后6～10h。是較為常見的并發(fā)癥，當(dāng)引流量>100ml/h 且持續(xù) 3 h 以上，顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大、脈搏快、血壓下降，伴面色蒼白，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生。

3.5.4 膽漏 術(shù)后患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或患者腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示患者發(fā)生膽瘺。因此要妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流情況[21、22]。

4 出院后飲食指導(dǎo)及復(fù)查指導(dǎo)

出院指導(dǎo)也是臨床護理的重要內(nèi)容之一，告知患者術(shù)后第1 年每6個月復(fù)查1 次 B 超、肝功能，以后可每年復(fù)查 1 次。3 個月內(nèi)避免重體力勞動及劇烈活動[23]。

5 小結(jié)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小而且并發(fā)癥少，提高手術(shù)的成功率，患者恢復(fù)快因此住院時間就相對較短，使得這一方法得到快速推廣和應(yīng)用[24]。而做好腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期護理，對于提高手術(shù)成功率，加速患者康復(fù)，有至關(guān)重要的作用。腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期護理于常規(guī)的圍手術(shù)期護理有一定的差別，這也對臨床護理工作者提出了更高的要求，與時俱進，開拓創(chuàng)新，服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。

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編輯/成森