右美托咪定對肝移植患者術后腦損傷的影響

摘要：目的 探討右美托咪定（DEX）對肝移植患者術后腦損傷的影響。方法 40例擇期行肝移植患者隨機分為兩組：DEX組和生理鹽水組（NS組）。麻醉誘導前DEX組給予DEX負荷量0.5 μg/kg，10 min內泵注完畢后以維持量0.5 μg/kg/h繼續泵注至手術結束；在相同時間內NS組給予等量生理鹽水，余同DEX組。分別于術前（T0），切肝前60 min （T1），無肝期10 min（T2）、60 min（T3），新肝期10 min（T4）、60 min （T5）及術畢（T6）時記錄血流動力學指標，抽取頸內靜脈球部血液，測定血清中星型膠質細胞S-100β蛋白（S-100β蛋白）及神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平。結果 與NS組比較，DEX組HR于T1～T6時降低（P<0.05，P<0.01）。與NS組比較，DEX組MAP、CVP和Hb差異無統計學意義（P>0.05）。與T0比較，NS組和DEX組S-100β蛋白、NSE水平分別于T1～T6時均升高（P<0.05，P<0.01）；與NS組比較，DEX組S-100β蛋白、NSE水平分別于T1～T6時均降低（P<0.05，P<0.01）。結論 DEX用于肝移植患者可減輕腦損傷，具有一定的神經保護作用。

關鍵詞：右美托咪定；肝移植；星型膠質細胞S-100β蛋白；神經元特異性烯醇化酶

目前，由于外科技術和麻醉方法的不斷完善，肝移植手術的成功率和術后死亡率均顯著降低，但術后中樞神經系統并發癥的發生率并無明顯降低。腦損傷是肝移植患者術后常見的神經系統并發癥，其發病與術中血流動力學改變等因素有關[1]。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動藥，可維持圍手術期血流動力學穩定，減少腦血流、降低腦氧耗[2]。在動物實驗中已證實DEX對暫時性缺血的大腦有保護作用[3]。但DEX對原位肝移植患者是否具有腦保護作用，仍缺乏相關的研究證據。本研究擬評價DEX對肝移植患者腦損傷的作用。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期行原位肝移植患者30例，性別不限，年齡40～75歲，體重指數19～25 kg/m2，Child分級A～B級，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級。術前無肝性腦病，無長期服用大量鎮靜劑及酗酒或藥物依賴，術前左室射血分數≥50%，無冠心病、高血壓、糖尿病和神經及精神系統疾病等病史，腎及肺功能無明顯異常。采用隨機數字表法，將患者隨機分為DEX組和生理鹽水對照組（NS組），每組15例。

1.2方法 所有患者術前均未用藥。患者入室后在常規監測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管，進行有創平均動脈壓（MAP）監測。靜脈注射咪達唑侖0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg麻醉誘導，待麻醉誘導滿意后行氣管內氣管內插管并行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比=1∶2，吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。插管后，行經右鎖骨下靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP）和心排血量（CO）等；經右頸內靜脈逆向置管，使導管尖端位于頸內靜脈球部水平，監測該部的血清中星型膠質細胞S-100β蛋白（S-100β蛋白）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平及血紅蛋白含量（Hb）等的變化。術中以異丙酚1～2 mg/kg/h、瑞芬太尼2～4 μg/kg/h和順苯磺阿曲庫銨0.06～0.12 mg/kg/h維持麻醉，必要時使用血管活性藥物維持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎值的20%。手術采用改良背馱式肝移植術，即結扎并切斷肝管、肝左、右動脈及門靜脈，夾閉肝上、下腔靜脈，切除病肝并行供肝吻合，先吻合腔靜脈，再吻合門靜脈，恢復供肝血流，再吻合肝左、右動脈及膽管。

麻醉誘導前DEX組給予DEX （江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）負荷量0.5 μg/kg，10 min內泵注完畢，后以維持量（0.5 μg/kg/h）繼續泵注至手術結束，并在負荷量輸注結束后開始麻醉誘導。相同時間內NS組給予等量生理鹽水，余同DEX組。

1.3觀察指標 記錄患者一般資料、手術時間及無肝期時間。分別于術前（T0），切肝前60 min （T1），無肝期10 min （T2）、60 min （T3），新肝期10 （T4）、60 min （T5）及術畢（T6）時記錄血流動力學指標，抽取頸內靜脈球部血液，測定血清中S-100β蛋白及NSE的水平。

1.4統計學處理 采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料、手術時間和無肝期時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組HR、MAP、CVP及Hb的變化 與T0比較，NS組HR于T1～T4時升高（P<0.05，P<0.01），DEX組HR于T1～T6時降低（P<0.05，P<0.01），與NS組比較，DEX組HR于T1～T6時降低（P<0.05，P<0.01）；與T0比較，NS組MAP于T2～T5時降低（P<0.01），DEX組MAP于T1～T6時降低（P<0.05，P<0.01），與NS組比較，DEX組MAP差異無統計學意義（P>0.05）；與T0比較，NS組和DEX組CVP分別于T2～T3時均降低（P<0.01）、T4時升高（P<0.01），與NS組比較，DEX組CVP差異無統計學意義（P>0.05）；與T0比較，NS組和DEX組Hb分別于T2～T6時均降低（P<0.05，P<0.01），與NS組比較，DEX組Hb差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組S-100β蛋白和NSE水平的變化 與T0比較，NS組和DEX組S-100β蛋白、NSE水平分別于T1～T6時均升高（P<0.05，P<0.01）；與NS組比較，DEX組S-100β蛋白、NSE水平分別于T1～T6時均降低（P<0.05，P<0.01），見表3。

3討論

術前肝功能降低、代謝失常、術中血流動力學改變、肝缺血/再灌注損傷、肝臟基礎疾病、肝硬化并發癥等，均可對患者腦部產生一定的不利影響，最終導致腦損傷的發生[4]。本研究中，兩組間的患者年齡、體重指數、性別構成比、術前肝功能分級、手術時間及無肝期時間差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組圍術期各時點的MAP、CVP及Hb水平差異均無統計學意義（P>0.05）。這就排除了以上多種的因素對本研究的干擾。鑒于圍術期的出血量、輸液量及輸血量可對患者術后神經功能產生不利的影響[5]，故術中凡Hb<70 g/L者均積極給予輸血、輸液治療，且兩組間失血量及輸血量差異均無統計學意義（P>0.05）。

S-100β蛋白和NSE是最常用于預測和診斷POCD的兩個血清學指標[6]。S-100β蛋白在正常人血清中較難檢測出來。S-100β蛋白低水平時有利于神經修復，而高水平時卻有神經毒性，可誘導腦細胞發生凋亡。故S-100β蛋白的水平升高既是腦損傷的病因又是腦損傷的后果。因此，S-100β蛋白可作為評估腦損傷特異且靈敏的生化指標。正常人血清NSE水平很低，而圍術期低氧血癥、低血壓及內環境紊亂等可造成腦血流降低，損傷腦細胞，該酶便從細胞內釋放出來，進入血循環中。故監測血清中NSE水平的變化可評估腦組織損傷程度。本研究中，與T0比較，NS組S-100β蛋白和NSE水平于T1～T6時均升高。這提示，高水平的血清S-100β蛋白和NSE可能與患者的腦損傷具有相關性。

DEX為一種高效且高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，可穩定腦外科手術引起的血流動力學波動，維持腦內環境穩定，且能減少腦血流量[7]，具有神經保護作用。研究表明，DEX可提升SJvO2，降低腦氧代謝率，減輕腦損傷[8]。本研究中，DEX組S-100β蛋白、NSE水平均降低。這提示，DEX減輕了肝移植對患者神經的損傷，減少了圍術期并發癥。

綜上所述，肝移植患者圍術期應用DEX，具有腦保護作用，可減少腦細胞中S-100β蛋白和NSE的釋放，降低二者血清濃度的上升幅度，減少患者術后神經系統并發癥，減輕肝移植對患者造成的腦損傷。

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