醫(yī)院醫(yī)保管理體系存在的問題及對(duì)策研究

摘要：作為我國(guó)社會(huì)保障體系中的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)正在逐步的改革和完善過程當(dāng)中。本文從新時(shí)期下醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)角度出發(fā)，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理體系的現(xiàn)狀、存在的問題及發(fā)展的方向，進(jìn)行積極有效的研究探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制\"三項(xiàng)改革\"之一，是通過立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)充分享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)體系 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前我國(guó)主要有四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助，再加上個(gè)人購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共同組成我國(guó)的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。目前通用的支付結(jié)算方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付付費(fèi)和按人頭付費(fèi)五種[3]。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式發(fā)展趨勢(shì) 其發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)出由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付的發(fā)展趨勢(shì)，其宗旨就是控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。總額預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化成本管理意識(shí)，從管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡(jiǎn)醫(yī)療資源。

2 存在的問題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不同、患者繳費(fèi)額度不同、各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，造成門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不同，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來(lái)許多的不便。

2.2社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保宣傳力度有待加強(qiáng) 社保機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢等方式得到醫(yī)保信息，而無(wú)詳細(xì)宣傳資料等。上述一些因素導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保政策與知識(shí)理解存在偏差、對(duì)醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對(duì)各項(xiàng)就醫(yī)、報(bào)銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達(dá)到患者的期望值時(shí)就容易產(chǎn)生不滿，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個(gè)重要因素。

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保管理和認(rèn)識(shí)只是處于醫(yī)保管理部門支付和拒付的醫(yī)療費(fèi)用情況的重視，醫(yī)務(wù)人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還要負(fù)責(zé)具體解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與物價(jià)部門、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門等多方矛盾，醫(yī)院在實(shí)施相關(guān)新技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，不得不采取替代收費(fèi)、參照其他項(xiàng)目收費(fèi)、甚至自立項(xiàng)目或自定\"套餐\"收費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)關(guān)核查時(shí)按照不合理收費(fèi)而拒付；相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，醫(yī)院很難達(dá)標(biāo)；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書書寫缺陷，物價(jià)及醫(yī)保管理不足等導(dǎo)致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導(dǎo)致的拒付。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關(guān)管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關(guān)系醫(yī)保政策的落實(shí)。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關(guān)部門需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風(fēng)情和生活群體，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應(yīng)的規(guī)則，以服務(wù)患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強(qiáng)管理，通過優(yōu)化服務(wù)流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務(wù)能力，盡可能為更多的患者提供服務(wù)；到門診病歷記錄認(rèn)真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴(yán)格執(zhí)行門診處方的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)保患者住院時(shí)，要求接診醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真核實(shí)患者與醫(yī)保卡、身份證，并且填寫\"參保患者身份核實(shí)單\"留存于病歷中。

3.3各級(jí)管理部門與醫(yī)院加強(qiáng)合作、協(xié)調(diào)互動(dòng) 加強(qiáng)同省、市醫(yī)保管理部門的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對(duì)內(nèi)控制，同時(shí)也要做到對(duì)外開拓，爭(zhēng)取得到各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)、工作支持和理解完善結(jié)算方式，提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學(xué)性；完善醫(yī)保稽核標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標(biāo)考核體系、完善多部門協(xié)調(diào)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)保科管理等途徑，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對(duì)應(yīng)的措施，然后，通過發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)保科、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級(jí)組織體系以及指標(biāo)考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，達(dá)成共識(shí)。

3.5加強(qiáng)醫(yī)保部門審核、審計(jì)流程管理 加強(qiáng)醫(yī)保審核流程管理，如引進(jìn)PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進(jìn)不斷學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時(shí)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會(huì)是一個(gè)值得探討的問題。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜