巨大左心室心臟瓣膜病的手術治療

摘要：目的 總結研究巨大左心室心臟瓣膜病的手術治療經驗。方法 分析2012年10月～2013年10月就診實施心臟瓣膜置換手術的20例患者。左室舒張末期平均內徑在術前是（78.0±7.5）mm，收縮末期內徑是（53.0±6.5）mm，而左室射血分數是（0.48±0.23）。20例患者中，心功能等級為IV級的有13例，III級的有7例，主動脈瓣置換為4例，二尖瓣置換為10例，主動脈瓣置換加二尖瓣置換為6例。結果 手術后心律失常患者為5例，死亡患者1例，呼吸不全者1例。手術后行超聲心動圖復查，發現LVESD和LVEDD相比之前縮小明顯。結論 巨大左心室心臟瓣膜病患者在較為充足的術前準備以后應該考慮實施手術治療。加強室性心律失常的預防和圍手術期心臟功能的支持是巨大左心室患者瓣膜置換療效提高的重要方法。

關鍵詞：巨大左心室；心臟瓣膜置換；手術療效

在心臟瓣膜置換手術中，影響其療效的關鍵因素之一是巨大左心室。從2012年10月～2013年10月總共有20例巨大左心室患者進行了瓣膜置換手術，在此對手術治療情況進行分析總結。

1資料與方法

1.1一般資料 心臟瓣膜置換手術患者中，男性有11例，女性有9例，平均年齡為47歲。手術前診斷主動脈瓣關閉不全為4例，二尖瓣關閉不全為10例，主動脈瓣加二尖瓣關閉不全為6例。其中病因為感染性心內膜炎為1例，先天性為3例，風濕性為16例。心功能等級為IV級的有13例，III級的有7例。在心電圖檢查過程中，發現心房纖顫患者有15例，竇性心律有3例。使用X射線檢查心胸比例為0.65～0.9。超聲心動圖檢查結果：左室舒張末期平均內徑在手術前是（78.0±7.5）mm，收縮末期內徑是（53.0±6.5）mm，而左室射血分數是（0.48±0.23）。與此同時，合并中度、重度肺動脈高壓為8例，肺功能不全患者為2例，腎功能不全患者為2例。

1.2方法 對于全組病例，都使用胸部正中切口，溫度在25℃～30℃，采取膜式人工肺。通過間斷冷血心臟停搏液對心肌進行保護，從主動脈根部進行灌注，或者將主動脈前壁左右冠狀動脈切開進行直接灌注。二尖瓣置換手術共有10例，有5例對瓣下和后瓣結構進行了保留，主動脈置換手術有6例，其余為4例。雙瓣膜置換時間為66～148 min，單瓣膜置換手術時間為36～70 min。

2結果

20例研究對象中，治愈人數為19例，死亡1例，死亡率是5%。死亡病例由于聯合瓣膜病變引起，8年前做過二尖瓣人工機械瓣手術，在手術后出現瓣周漏，二尖瓣發生重度反流。此次手術采用二尖瓣置換和三尖瓣成形手術，心功能在手術前為IV級，手術實施過程中由于呼吸功能衰竭導致體外循環不能停止，而在手術臺上死亡。

手術后出現的并發癥情況：肺部感染1例，心律失常4例，心內膜炎1例，最終都成功治愈。在心律失常的4例患者中，有2例在手術后當天室性早搏頻發，其余2例在手術9 h后出現心室纖顫，經過電擊除顫、心臟按壓后沒有效果，開胸心臟按壓后心跳恢復，同時通過腦復蘇和心肺復蘇后最終恢復神智，無后遺癥。

在手術6～12個月隨訪，患者病癥好轉明顯，LVEDD縮小到（58.0±8.5）mm，LVEF沒有明顯的變化，LVESD縮小到（42.0±4.5）mm。

3結論

3.1手術實施時間 主動脈瓣關閉不全或者重度二尖瓣關閉不全患者在后期會出現巨大左心室，左室舒張末期內徑通常會>70 mm，收縮末期內徑一般會>50 mm，而射血分數會<0.5。由于巨大左心室會出現不同程度的心肌肥厚，從而使得不同的心臟功能障礙和心肌纖維化出現，手術實施后并發癥多且死亡率較高。所以，應該對手術實施的時間嚴格把握。手術實施時間的選擇應該遵循以下幾方面：①在手術前患者經過強心利尿治療后，如果心功能有一定的改善，那么需要進行手術，如果心功能沒法達到滿意的狀況，那么一般需要在近三個月以來狀態相對最好的時候做手術。②急性患者在進行短時間準備后需要盡快實施手術。③如果患者是因為主動脈瓣關閉不全所引起的，在科學的手術準備后應該積極實施。④對于慢性高危患者，一般是LVEF<0.5，LVESD>60 mm，LVEDD>80 mm，如果常規的準備對心功能沒有明顯的改善，那么應該慎重對待。⑤伴隨肺功能重度損害的患者，手術時要嚴格考慮。本次研究共有2例患者出現肺功能重度損害，2例在出現呼吸功能衰竭后死亡，另外1例出現呼吸功能不全，全力搶救后脫離危險。

3.2手術的有效措施 巨大左心室心臟瓣膜置換手術的關鍵途徑是科學的心肌保護。目前在臨床治療上冷血心臟停搏液已經應用廣泛，是一種較為科學合理的可以保護心肌的方法。本研究的患者都進行了間斷冷血心臟停搏液的灌注，因此低心排發生機率較少，且自動復跳機率較高，手術時候相關并發癥也比較少。合理的處理方法是手術成功的關鍵保障。①應盡量保留二尖瓣瓣下和瓣后結構。本研究有5例患者進行了此種手術，保留乳頭肌和二尖瓣瓣環的連續性，能有較為充足的牽拉作用，使得手術后左心室的收縮功能改善得到保障，且能避免左心室后壁的破裂。②應該對三尖瓣的返流進行糾正。對于術前有大量三尖瓣返流、右心房大的患者，應該按照右心房-房間隔徑路，對三尖瓣的相關情況進行觀察。瓣環擴大明顯的患者，應該采取三尖瓣成型，如果出現鈣化明顯、瓣膜增厚且返流嚴重的情況，需要實施三尖瓣置換。本研究實施三尖瓣成型患者有2例，置換有1例，具有較好的臨床治療效果。③對二尖瓣患者通過Prolene線連續縫合的方式來使得其體外循環的時間減少，能有效地預防一系列的并發癥。

3.3圍手術期的處理和并發癥的預防 巨大左心室心臟瓣膜手術在圍手術期較為多見的系列并發癥是室性心律失常。相關研究表明，一般多形室早或頻發的概率大約為22%～28%，而室顫或室速的發生概率一般為0.4%～1.4%。本研究的發生概率為10.9%，比常規的心臟手術高出很多。心臟瓣膜置換手術在圍手術期發生室性心律失常的原因較為多樣和復雜，與手術前心功能不全、心肌缺血、體外循環時間過長、心臟巨大、水中毒、抗心律失常藥物頻繁使用、酸中毒和術后電解質紊亂等各種因素息息相關。室性心律失常發生機率的降低是心臟瓣膜置換手術生存機率提高的重要途徑。對于心臟較大的瓣膜置換患者，避免手術后酸堿失衡和電解質紊亂是增加手術治療效果的關鍵途徑。心臟手術后防止室性心律失常的常用藥物之一是利多卡因，如果利多卡因效果不如人意，可以使用胺碘酮靜脈滴注來代替。

對巨大左心室心臟瓣膜置換患者圍手術期的準備和處理還需要注意以下幾點：①因為左心室較大，導致心肌沒有很好的收縮力，手術實施后在一定容量負荷保證的情況下，應該通過多巴酚丁胺、多巴胺等藥物來使得心肌的收縮力加強。患者心率慢、血壓偏低時，需要使用少量的腎上腺素來提高心肌收縮力。②如果患者出現肺功能不全，需要對呼吸機使用的頻率和時間合理延長。③對患者應補充適量的膠體液，使得膠體的滲透壓增強，對晶體液入量進行嚴格的限制。最后，瓣膜置換手術實施前需要對低蛋白血癥、貧血進行糾正，補充身體所需要的營養，能有效的改善患者的心功能，從而使得手術的治療效果得到提高。

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編輯/肖慧