婦科微創開腹手術臨床分析

摘要：微創技術不僅出術時出血少、術后恢復快、痛楚輕等療效優勢，該技術近年來得到了廣泛應用，并被認為為可替代開腹手術的診療手段。本文以婦科微創開腹手術臨床分析為研究內容，分析此種手術方法的優勢及應用要點。

關鍵詞：婦科；微創開腹手術；臨床分析

婦科微創開腹手術不再局限于微創技術層面或何種技術的運用，旨在在個性化的綜合治療決策的指導下，根據患者的多方條件的不同，如生育年齡、癥狀程度、病灶大小及位置、健康情況等，訂制專屬的微創化和個性化的治療方案，以最小的創傷達到最佳的治療效果。與傳統手段相比，婦科微創療法避免了因過大傷口而導致患者的術后炎癥感染、并發癥增多、住院時間和經費的增加，不僅損害患者正常生育機能，且術后的丑陋疤痕和再孕能力的剝奪加重了患者的精神痛苦[2]。臨床上，普遍使用腹腔鏡、宮腔鏡、胎兒鏡進行微創手術，或射頻消融術、介入手術、陰式手術或光動力學療法等，達到微創治療的目的[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 剔除合并其他疾病的50例患者，經彩色超聲診斷出其中子宮內膜息肉18例，子宮肌瘤26例，輸卵管結核3例，輸卵管妊娠3例，出現撕裂感腹痛、停經、或下體不規則流血，集合患者平均年齡（38.5±2）歲，年齡18～59歲，其中未生育12例，不孕2例，必要時進行宮頸細胞學或盆腹腔MRI檢查。對這50號患者，將患者分為兩組，在國產XG-3型宮腔鏡下行輸卵管囊腫切除術3例、德國WOLF牌腹腔鏡下行輸卵管造口術3例，再分別行子宮內膜息肉摘除術9例，子宮肌瘤剔除術13例。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡下的切除 手術前為了軟化擴張宮頸，需放置米索前列醇0.4mg在患者的陰道后穹窿，或酌情放置宮頸擴張棒，做好子宮內膜的預處理，薄化子宮內膜以保證視野相對開闊，嚴禁術前6h進食。

常規消毒后，以探針明晰宮腔深度和方向，逐步擴張宮頸到10～12號宮頸擴張棒為止，在硬膜外麻醉和靜脈復合麻醉后，取非頭低位式截石位，術前排空灌流系統內空氣，保持膨宮壓力約13～15kPa（1kPa=7.5mmHg），持續灌溜5%葡萄糖液（宮腔鏡單極電系統下多選用）或生理鹽水（宮腔鏡雙極電系統下多選用）以保障膨宮[3]。在彩色超聲監護下，一旦宮腔充盈、視野清晰后，應用宮腔鏡及電環形或針形電極進行電切割，先自上而下切除子宮內膜下方乃至全表面約2～3mm深度的內膜腺體，對于官頸內口上方0.5～1.0cm再行部分切除，或對其范圍下方全部切除和凝固，環形電極和球狀電極的交替使用有時會帶來方便，確保無殘端切除子宮內膜，術前應充分告知患者手術并發癥等可能性，獲得患者意愿，切勿違背患者意愿強行手術。

1.2.2腹腔鏡下的切除 術前1d服用瀉藥或灌腸清潔，嚴禁術前6h進食，充分常規消毒腹部和會陰部后（特別是臍部清潔），放置尿管，排空膀胱。在全身麻醉后，取改良膀胱截石位或平臥位，對復雜的手術應放置舉宮器及肩托，充分暴露子宮的前后方組織結構，術中臀部突出于手術臺，保持頭低腳高。切開臍輪上緣、或下緣、或其正中央3～4mm，用氣腹針經臍部或臍與劍突之間，穿刺進入腹腔以建立氣腹，輸入CO2氣體以維持12～15mmHg的氣腹壓力[4]。在患者下腹兩側，穿刺置入2～4個直徑約7.5±2.5的Trocar，并借助腹腔鏡探查盆腔，以剝離棒或電刀進行組織鈍性分離或銳性切割，清除組織標本后，采用縫扎、夾閉血管或電凝來止血，酌情留置導尿時間。

2 結果

2.1宮腔鏡下的切除結果 保守行肌瘤剝除術11例，2例因高齡，成功行單側附件廣泛切除術；對子宮內膜息肉摘除術9例，術后無息肉根蒂殘余，成功；輸卵管結核3例，其不需要保留生育力，故行子宮及附件切除術；全部無1例手術死亡，手術后出血量均少于20ml，且無殘端肉芽生長。

2.2腹腔鏡下的切除結果 行子宮內息肉腫剝離術或切除術，經腹腔鏡保守監護下9例成功；對輸卵管管腔內近端通暢，但遠端有粘連積水的3例患者實行輸卵管造口術，含1例切口感染，術后就診后痊愈，含1例尿潴留，癥狀輕微，致使沒治療已好轉。子宮肌瘤剔除術13例，基本均剔除成功，除2例因術中出血過多而中轉為開腹。1例出現因術后拔除Trocar前腹腔內CO2排放不徹底的上腹部肩胛部位疼痛，痛楚均在熱敷止痛后消失。

3 討論

微電子技術（腹腔鏡、宮腔鏡等）開始以一種外科的思維方式與哲學、一種整體化觀念，進一步地開拓了婦科微創的可能領域，繼醫藥治療后給予了重大貢獻[1]。對比傳統而言，微創開腹的領先在于其短暫的手術時間使得出血量偏少，且切口<4cm，可達微小美觀的現代要求；術后胃腸臟器恢復快、痛楚輕、術后妊娠率高等的特點而備受青睞，但更關鍵是其手術途徑和方式的綜合選擇而獲得的手術成功[2]。術前需充分考慮患者的健康狀況、腫瘤的大小、是否有合并盆腔內粘連再選擇手術入式和術式。

宮腔鏡技術的突出點在，能在直視下細致觀察和電切割腫瘤，其冷光源能在纖維導光束及透鏡下被反射到宮腔內，摘除息肉或定位刮宮，還可在鏡下直接和射頻消融技術、腹腔鏡手術、陰式手術等聯合使用。宮腔鏡十分直觀地檢視宮腔內生理狀況，診斷疾病以達到精準治療，優于傳統的刮宮和超聲。

行宮腔鏡手術時，如醫師手術技藝不深，可能會不幸帶來出血、灌流液過量吸收綜合征、子宮穿孔、氣體栓塞等嚴重并發癥。但如出現并發癥，應遵循宮腔鏡診治規范[3]，特別是由于子宮穿孔時，破壞子宮內膜下方肌層組織太深而引起的大出血，應根據出血量、出血位點和手術類別而采取適當的處理方案，更重要的是在術前用縮宮素及止血藥物做好預處理，減少和避免出血的可能。

只有術前先認真查找穿孔位置、范圍大小，確保無其他禁忌癥后，才能避免子宮穿孔而引起的宮腔坍塌、灌流介質涌灌腹腔、或高頻電刀損傷臟器等并發癥，；若不幸出血嚴重，應在B超或腹腔鏡監護下，果斷轉為開腹探查或手術。最重要還算加強宮頸的薄化預處理，不強行擴宮，酌情聯合CnRH-a類藥物以薄化子宮內膜，縮小子宮體積或肌瘤體積，且對于醫師的手術技巧還是需要不斷提高的。

而腹腔鏡手術，利用微型攝像頭，醫師能通過小創口從屏幕監護手術操作，手術視野在密閉的腹腔內仍能充分暴露。其與傳統手術的不同點在于：腹腔只作微小開孔以免大范圍切開，不需采用傳統手術的15cm大切口，臟器暴露于體外較少；對非手術部位的多余操作干擾少；切除或凝固可用單極電凝，結扎止血主要依賴于雙極電凝來完成等[4]。

腹腔鏡和宮腔鏡所涉及的腫瘤病灶切除手術，如聯合使用，理論上可完取代大部分傳統開腹手術，但這種手術的并發癥規律和防治方法尚未成熟，操作復雜，其不可預測性損傷可能導致微創變重創。這一手術的熟練操作要求手眼分離地默契配合度較高，又需要醫師與助手的緊密配合，在綜合適應癥后，合理運用儀器才能保證手術成功和較少并發癥的出現。由此可見其精湛的手術技藝還需時間下的沉淀。醫師對開腹手術精通與否、手術類型均決定了并發癥的出現頻率。

如果對于醫師而言，其作為一新開展手術，則需對技術多加熟練、循序漸進，可先熟練掌握開腹手術，進行較為簡單的手術，如輸卵管切除。等到技術日益成熟可達得心應手時，再進行難度高的大手術，如子宮切除術。手術時間在術前難以評估，但手術時間會隨著醫師對技術的日漸掌握而變短。如中途出現因穿刺引起的腹膜后大血管損傷、或因內鏡熱源引起的內臟大灼傷等，必須馬上轉為開腹手術，不能勉強為之，以保證對患者的損害最小。

參考文獻：

[1]關錚.微創婦科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：72.

[2]劉彥.婦科內鏡手術常見的并發癥及其預防[J].中華婦產科雜志，2005，40（7）：493.

[3]中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規范[J].中華婦產科雜志，2012，47（7）：555-559.

[4]中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科腹腔鏡診治規范[J].中華婦產科雜志，2012，47（9）：716-718.

編輯/蘇小梅