三維適形放射治療非小細胞肺癌的劑量學研究

摘要：目的 分析三維適形放療（3DCRT）在非小細胞肺癌（NSCLC）治療中的劑量學特點。方法 接受3DCRT的20例NSCLC中，男15例，女5例，中位年齡66歲。放療中位單次劑量4Gy，1次/隔日，中位總劑量60Gy，中位隨訪期17個月。結果 20例患者中CR4例，PR14例，CR+PR18例，急性放射性食管炎1例（5%），急性放射性肺炎2例（10%）。結論 3DCRT治療非小細胞肺癌取得了較好的臨床近期效果，明顯改善了患者的生存質量，而且急性放射性反應輕，患者可耐受。

關鍵詞：三維適形放射治療；非小細胞肺癌；劑量學

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率和死亡率都有逐年增加的趨勢，總的5年生存率為10%～14%，其中非小細胞肺癌（NSCL）大約占肺癌總數的70%～80%。然而，近20年來常規放療的療效并不顯著，5年生存率只有5%～10%[1]，且反應較重。失敗的主要原因是局部未控或復發和遠處轉移，臨床研究顯示，提高劑量可望提高局部控制率和生存率。然而，常規放射治療不能有效地將劑量集中到靶區內，周圍器官受量較高，總劑量難以提高。而三維適形放射治療為NSCL的治療提供了一種新的治療手段，在降低正常組織受照劑量的同時增加了腫瘤劑量，并進而改善了生存率.它通過非共面高能射線線束入射形狀的調整，理想的射線劑量在人體組織內的分布應形成與靶區三維空間體積形狀相等的、劑量分布均勻的射線體積，而在這一體積以外則為相對的低劑量區，這樣使高劑量射線投入照射靶區內，同時鄰近正常組織的受量極低，應用這一技術實施的放射治療即為3D-CRT。其優勢在于：①精確的靶區勾畫，并能夠通過增加照射劑量改善局部控制率；②能夠精確計算出靶區周圍正常組織接受劑量，降低正常組織并發癥的發生率.。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年3月～2006年12月接受3DCRT的20例NSCLC中，男15例，女5例，中位年齡66歲（34～87歲）。

1.2靶區的設定 以病灶區3mm、病灶區外5mm層厚進行胸部CT掃描，，對患者的解剖信息進行數字化傳輸和三維重建。臨床靶區（CTV）均由醫師以上的主管醫師勾畫，包括原發瘤、區域內短軸上≥1cm的淋巴結，以及與原發瘤相距較遠不能勾畫在一個靶區內的縱隔內淋巴結或獨立的兩個靶區。CTV在三維方向上均勻擴大15 mm定義為計劃靶區（PTV），包括治療過程中的擺位和器官運動造成的靶區范圍不確定性。

1.3放射治療劑量 本組患者全部為常規分害放射治療。每次要2Gy，處方劑量為66Gy，95%的PTV得到處方劑量，用來賓格計劃系統進行計劃設計，3D-CRT的射野一般為3～6個，采用共面野和或非共面野，射野的形狀通過射野方向觀（BEV）設計，以保證靶區在射野內，并避開脊髓等重要臟器，用劑量體積直方圖（DVH）和等劑量線綜合評價確定治療計劃，PTV均勻性為處方劑量的±5%，雙肺V20一般要求<20%，脊髓劑量<45Gy。加速器6MVX線實施放療。

1.4觀察指標 采用WHO標準，于放射治療結束后3個月進行近期療效判定，指標為：①生存質量改善情況；②病灶緩解率，完全緩解（CR）為腫瘤完全消退至少4w以上，無新的病灶出現，部分緩解（PR）為腫瘤消退≥50%，至少維持4周且無新的病灶出現，無變化（NC）為腫瘤消退<50%或增大<25%，病變進展（PD）為腫瘤增大≥25%或出現新的病灶。③局部控制及生存率。

1.5毒副作用 按RTOG標準對放射性肺炎和放射性食管炎進行評價

2 結果

2.1隨訪 ①中位隨訪期17個月，20例患者中，失訪2例，隨訪率為90%；②近期療效：全組患者CR率為25（5/20），PR率為55%（11/20），SD率為25%（5/20），有效率為80%；③總生存率和中位生存時間：1年為71.7%，2年為35.8%，中位生存時間為19個月；④放射損傷情況：2級急性放射性肺損傷為5%（1/20），2級急性放射性食管損傷為10%（2/20）。

3 討論

三維適形放射治療為NSCLC的治療提供了一種新的治療手段，在降低正常組織受照劑量的同時增加了腫瘤劑量，并進而改善了生存率，是一種很有發展潛力的治療方法。對一些局部晚期而不能手術的NSCLC，常規放射治療療效很差，多數報道5年生存率僅為5%～10%。放射治療失敗的主要原因是遠地轉移和局部未控或復發。常規放射治療療程達1個多月的過程中，殘留的腫瘤細胞會出現加速再增殖，使NSCLC更加難以控制。縮短放射治療的總療程，給予比常規放射治療更高的劑量能夠抑制腫瘤細胞的再增殖，減少腫瘤細胞發生加速再增殖的機會。由于常規放射治療受正常組織耐受劑量的限制，靶區平均劑量一般僅在60Gy左右，所以常規放療的劑量無法達到真正的腫瘤根治劑量，因此局部復發是腫瘤未控的主要因素之一。適形放療可使腫瘤局部劑量得以提高，且降低周圍正常組織受量，并使縮短療程及保護正常組織成為可能[2]。Martel等認為對NSCLC要產生大于50%的腫瘤控制率，常規分割劑量需要大于84Gy；Hayman等估計控制局部晚期NSCLC需要超過100Gy的照射劑量。Piggott分析報道76例NSCLC臨床資料，比較原發病灶控制者與未控者，中位生存期分別為27.9個月和9.9個月，2年生存率分別為62%和6%，原發病灶控制者的效果更好。由此可見，增加腫瘤區放療劑量與對腫瘤局部控制率的提高有直接關系，因此靶區劑量的提高和靶周圍正常組織受照范圍的減少，可使周圍正常組織的并發癥減少。理論和臨床實踐證明，由于靶區劑量的提高，必然導致腫瘤局部控制率的提高，腫瘤局部控制率的提高，必然減少腫瘤遠地轉移率，進而改進和提高生存率，改善患者的生存質量[3]。同時由于NSCLC病變周圍正常器官和組織較多，如食道、脊髓、心臟等，采用3D-CRT照射可避免因食道急性反應和放射性脊髓損傷中斷有效治療。常規照射技術和傳統布野原則，因保護敏感器官，總照射劑量很少能超過60Gy。由于3DCRT的照射特點，腫瘤周圍正常組織受照射劑量明顯減少，其正常組織得到了很好的保護。根據放射生物學的研究，正常組織的耐受將得到提高，尤其是在晚期放射反應組織中表現更為明顯。因此，在正常組織耐受的范圍內，增加總劑量仍被認為是提高局部控制率和生存率的可能途經。

參考文獻：

[1]侯友賢，李工，陳海，等.三維適形立體放射治療非小細胞肺癌42例近期療效觀察.實用醫學雜志，2001，26（3）：148.

[2]范玉敏，劉明，瞿福山，等.非小細胞肺癌的3D-CRT和IMRT劑量學特點.中華放射醫學與防護雜志，2006，26（4）：183-185.

[3]馮寧遠，謝虎臣，史榮，等.實用放射治療物理學[M].北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1998.編輯/蘇小梅