1例全身隱球菌病患兒的護(hù)理體會

摘要：全身性隱球菌病又稱播散性隱球菌病，是新型隱球菌血行播散引起的全身多系統(tǒng)感染，其有病程長，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率及死亡率均很高[1]。我科收治1例患兒，經(jīng)靜脈用藥76d，治愈出院.現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：全身隱球菌病；兒童；治療；護(hù)理

1臨床資料

患兒，男，11歲，因\"發(fā)熱、咳嗽5d，腹痛半天\"，外院治療療效欠佳，于2014年3月20日16：30急診抱送入院。入院體查：T：39.4℃，p：122次/min，R：32次/min，BP：107/72mmHg，spo2：94%，神志清楚，精神差，表情痛苦，右側(cè)腹股溝區(qū)可見長約3cm陳舊性手術(shù)疤痕。全身皮膚無皮疹，頸部捫及數(shù)枚綠豆大小淋巴結(jié)，頜下、腹股溝可捫及數(shù)枚蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬、活動(dòng)、無觸痛；未見鼻扇，唇紅，口腔黏膜光滑，咽充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大，未見膿性分泌物；頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界不大，心率122次/min，律齊，未聞及雜音；腹平坦，上腹稍緊張，壓痛，反跳痛，肝脾未捫及，墨菲氏征陰性，腸鳴音4次/min；四肢肌力、肌張力正常，四肢溫暖；生理反射存在，病理征未引出。入院后完善相關(guān)檢查，血培養(yǎng)提示新型隱球菌，頸部淋巴結(jié)活檢提示淋巴結(jié)隱球菌病，胸部CT提示支氣管肺炎改變，肺炎支原體抗體：1：160+，EB病毒DNA：1.25E+5，，血常規(guī)：白細(xì)胞：20.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.1%，血小板502.0×109/L，血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：145U/L，C反應(yīng)蛋白：124.8㎎/L，腦脊液檢查未見異常，頭顱MRI未見異常。診斷：①全身隱球菌病；②肺炎支原體性肺炎，③EB病毒感染，④肝功能損害，⑤膿毒癥，⑥急性胃炎，⑦繼發(fā)性血小板增多癥。

2治療

2.1抗感染 氟康唑（60d），兩性霉素B脂質(zhì)體（35d），阿莫西林克拉維酸鉀，阿奇霉素，頭孢噻肟鈉，喜炎平，炎琥寧。

2.2對癥治療 泮托拉唑、奧美拉唑抑制胃酸分泌，維生素B6止吐，還原性谷胱甘肽護(hù)肝，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，氨溴索化痰，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，雙嘧達(dá)莫抗凝，地塞米松減輕兩性霉素B副作用，胎盤多肽增強(qiáng)免疫力，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，沙丁胺醇解痙等。

3 護(hù)理體會

3.1預(yù)防感染 予床旁隔離，條件允許最好住單間，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)溫濕度適宜，注意病室衛(wèi)生，病室空氣消毒2次/d，患兒出汗較多，及時(shí)更換衣物，保持床單位清潔，進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。予患兒清淡易消化、高維生素、高蛋白、高熱量飲食，以提高患兒抵抗力、免疫力，提高耐受力減少感染機(jī)會[2]。

3.2密切觀察病情變化 該菌可累及多個(gè)器官，且該患兒同時(shí)合并其他疾病，應(yīng)注意觀察患兒生命體征和臨床表現(xiàn)，尤其注意患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，以及時(shí)進(jìn)行治療。

3.3用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑用藥，注意藥物的療效及副作用。用藥前告知患兒及其家屬藥物的作用及注意事項(xiàng)。兩性霉素B是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的首選藥物，開始用小量，0.1mg/kg·d，如無不良反應(yīng)，漸增至1～1.5mg/kg·d，療程1～3個(gè)月。靜注時(shí)用5%葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05～0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少于6h滴完，避光輸注。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發(fā)生抽搐，心律時(shí)常、血壓驟降，甚至心跳停搏。多數(shù)患者于靜脈注射時(shí)常見的藥物反應(yīng)有：①寒顫高熱；②惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)；③靜脈炎；④對腎臟及造血器官的損害，大劑量時(shí)可致腎小管壞死、鈣化。長期用藥可發(fā)生正紅細(xì)胞正色素性貧血。其他副作用尚有胃腸道出血，視力模糊，個(gè)別嬰兒可發(fā)生紫斑、抽搐、剝脫性皮炎及肝功能衰竭等。長期大量用藥后可致失鉀，引起低血鉀癥，重者可致心肌缺鉀而停搏死亡。注射部位易發(fā)生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠(yuǎn)端小靜脈開始。用藥期間，應(yīng)每隔3～7d檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，血清肌酐>2.5mg/dl時(shí)用藥應(yīng)減量，尿素氮>40mg/d應(yīng)停藥，停藥2～5w恢復(fù)正常[3]。氟康唑有消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，其次為皮疹和頭痛、頭暈、失眠等。

3.4心理護(hù)理 患兒已經(jīng)11歲，處于學(xué)齡期，對疾病有一些自我感知，且本病療程較長，病情易反復(fù)，患兒和家屬存在恐懼和焦慮心理。要多與之溝通，告知疾病的相關(guān)知識，使患兒及其家屬配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。適當(dāng)安排一定的學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)患兒的信心。使用激素會使患兒有形象上的改變，多與患兒溝通，減少患兒的自卑心理。

3.5出院指導(dǎo) 告知患兒及其家本病的相關(guān)知識、遵醫(yī)囑用藥的重要性，切記不可自行停藥，定期到醫(yī)院復(fù)查，鼓勵(lì)患兒平衡飲食的重要性，適當(dāng)鍛煉，以增強(qiáng)抵抗力。注意衛(wèi)生保健，忌食腐爛變質(zhì)的梨、桃等瓜果，防止鴿糞、鼠糞污染環(huán)境。

小兒全身隱球菌病特別是隱球菌性腦炎如不治療幾乎全部死亡，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀?，其病死率降?5%，多系腦干受壓致死.即使治療成功，往往遺留視神經(jīng)萎縮、腦積水、性格改變甚至癡呆[3～5]。該患兒經(jīng)過精心治療和護(hù)理后治愈出院，未留后遺癥，取得患兒家屬高度贊譽(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，早期診斷，及時(shí)治療，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以降低病死率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后.

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜