52例踝關節骨折下脛腓聯合分離診斷與治療探討

摘要：目的 探討踝關節損傷中下脛腓聯合分離的診斷與治療。方法 采用保守治療和手術的方法共治療踝關節損傷中下脛腓聯合分離52例。結果 本組52例隨訪4個月～8年6個月。根據Baird-Jackson踝關節評分標準：優32例，良12例，可4例，差4例，優良率84.6%。結論 踝關節是人體負重最大的關節，生理要求高，因外翻型、內翻型、外旋型和縱向擠壓型損傷，導致內外踝、前后踝骨折，下脛腓關節分離伴有外側副韌帶或內側三角韌帶損傷，踝穴增寬，影響踝關節的穩定性，使關節面對合不良，發生創傷性關節炎，可造成患者遠期踝關節不穩疼痛的后遺癥。明確的診斷和合理的治療方案是取得良好治療效果的關鍵。

關鍵詞：踝關節損傷：診斷；治療；下脛腓聯合分離

我院自2005年1月～2013年1月共收治踝關節骨折下脛腓聯合分離52例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，女32例，男20例；年齡23～72歲，平均37歲。左踝28例，右踝24例。致傷原因：扭傷20例，交通事故16例，砸傷8例、墜落傷8例。其中閉合性骨折伴脫位6例，合并同側距骨骨折2例，開放性骨折伴同側跟骨骨折2例，開放性骨折脫位2例。受傷至就診時間50 min～30 d，平均15 h，新鮮性損傷50例，陳舊性損傷2例。根據外傷史、臨床癥狀體征和X線片或CT加三維重建進行診斷。按Lauge-Hansen分類：旋前外旋型26例，旋后外旋型12例，旋前外展型10例，垂直壓縮型4例。三踝骨折伴下脛腓聯合分離26例，雙踝骨折伴下脛腓聯合分離22例，單踝骨折伴下脛腓聯合分離4例。按Bonnin脛腓下關節分離分度法分：I度12例，Ⅱ度14例，Ⅲ度26例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 本組8例實行保守治療，對X線片無骨折或有細小撕脫性骨折，下脛腓聯合輕度分離，僅在踝關節受外旋或外展應力時出現下脛腓聯合分離，踝關節內側結構無明顯損傷的或合并踝關節骨折行手法復位時達到功能復位，此方法可適用。下脛腓聯合分離復位方法：踝關節跖屈10°，將足內旋，自兩側塑形使脛腓骨靠攏，整復后立即復查X線片，\"U\"形石膏固定4～8w，拆除石膏后非負重功能鍛煉后扶拐患肢部分負重活動，2～4w后棄拐。

1.2.2 手術治療 本組44例行手術治療。固定方法：踝關節背屈5°～10°。，用直徑2.5 mm皮質骨螺釘或空心加壓螺釘1枚，在踝關節水平上2～3 cm，腓骨外側稍偏后，水平向前與冠狀位成20°～25°擰人，長度不超過脛骨內側皮質，術中C型臂X線機透視.控制螺釘擰人的深度。當合并骨折時，按外踝、后踝、內踝、下脛腓聯合的次序進行固定[1]。術后短腿石膏固定4～6w，拆除石膏后進行踝關節屈伸功能鍛煉，8w取出固定下脛腓聯合的螺釘后，扶拐患肢部分負重活動至骨折愈合。2例陳舊性損傷，術中見損傷周圍瘢痕組織形成充填，阻礙距骨及下脛腓聯合的復位，徹底清除下脛腓聯合及踝關節內側間隙瘢痕組織，內外踝達到解剖復位，行下脛腓聯合固定后，才能使踝穴穩定。

2 結果

本組隨訪時間4個月～8年6個月，平均29個月。2例開放性骨折術后6～9 d出現感染，經局部換藥，2w后切口愈合。2例術后8w未取釘即負重行走出現斷釘現象。骨折愈合時間為9～16w，棄拐完全負重活動時間為8～15w，平均12w。據Baird-Jackson（1987）踝關節評分標準：優32例，良12例，可4例，差4例，優良率84.6%。其中差4例可能與術后出現感染及斷釘后取釘創傷較大有關。

3 討論

3.1 診斷標準 ①臨床試驗：包括足外旋試驗、腓骨擠壓試驗、CottorL試驗、腓骨外移試驗等，適用于損傷較輕的下脛腓聯合分離，而對合并骨折或軟組織損傷嚴重的則不宜采用，原因是原有的疼痛可造成假陽性率增加；②影像學檢查：踝關節正位片顯示脛腓間隙大于5 mm，重疊小于10 mm或腓骨的1/3。如無外踝骨折，踝關節內側間隙增大，則應高度懷疑有三角韌帶損傷和下脛腓聯合損傷。當X線無異常發現，但仍懷疑存在下脛腓聯合分離時，進行螺旋CT三維重建有助于準確判斷傷情[2]。

3.2 治療方案 下脛腓韌帶損傷后，直接修復十分困難，一般采用間接修復，即固定下脛腓的方法使下脛腓損傷的韌帶得到修復，但大多數急性單純下脛腓聯合損傷可通過非手術治療治愈。多數急性單純下脛腓聯合損傷（即I型和Ⅱ型）經保守治療后預后良好。

3.3 手術操作體會及注意事項

3.3.1 適應證 ①內、外踝均能解剖復位并牢固固定者，一般無需進行下脛腓聯合固定；②如有三角韌帶損傷或內踝不能牢固固定，即腓骨骨折在踝關節水平間隙上方3 cm以上才需要固定；③術中在固定內、外踝骨折后，應力下攝片顯示下脛腓不穩定者；④陳舊的下脛腓脫位；⑤Ma.isonneuve骨折。術中若外踝、后踝、內踝骨折均固定滿意后，用庫克鉗牽拉腓骨，若移動>4 mm存在下脛腓關節不穩者需固定[3]。

3.3.2 內固定類型 使用空心加壓螺釘會使下脛腓聯合變窄，踝關節背伸受限，可使用皮質骨螺釘。當腓骨下段太細或是腓骨下段骨折已行髓內固定，可采用脛腓鉤或紐扣鋼板治療。

3.3.3 固定位置 在距踝水平關節面上2 cm內進人，可能會破壞下脛腓聯合導致關節面損傷，晚期出現骨性連接。目前認為應在踝關節水平上2 cm固定。

3.3.4 固定角度 選擇踝關節背屈5°～10°。固定，因為最大背曲位時，易出現踝關節不穩定，為避免腓骨移位，應保持螺釘與踝關節面平行。

3.3.5 螺釘的數量 2枚螺釘的強度明顯大于1枚，但2枚螺釘會出現螺釘交叉固定，從而對下脛腓聯合產生交鎖，限制了下脛腓聯合的活動度，目前仍主張1枚螺釘固定。

3.3.6 螺釘穿過皮質情況 筆者認為穿過3層皮質（即脛骨外側皮質1層及腓骨2層），不改變踝關節屈伸范圍，適應了踝關節活動時下脛腓聯合的變化，不影響踝背屈時腓骨的外旋，可以早期功能鍛煉。4層皮質固定穩定性雖然更好，但發生斷釘的概率增加。

3.3.7 固定時間 術后8w左右盡早取出螺釘，既可避免長時間內固定對下脛腓聯合結構的彈性造成破壞，又可以防止部分不遵循醫囑的患者過早負重造成的螺釘斷裂。

參考文獻：

[1]張士波，張露，郜玉忠，等.三踝骨折的新術式及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20（2）：133

[2]朱仲庚，董斌，方鎮洙，等.CT在三踝骨折診療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（3）：269-270

[3]李凡，方煌，勘武生，等.踝關節骨折伴下脛腓聯合分離的手術治療及臨床意義[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（7）：545-547

編輯/成森