動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者的療效觀察及護理

摘要：目的 探討蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者的療效觀察及護理。方法 回顧性分析136例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者臨床資料。結果 136例aSAH患者例共51例患者出現CVS，占37.5，其中痊愈24例，好轉19，留下嚴重后遺癥6，死亡2例，其中1例患者動脈瘤再次破裂出血而死亡。結論 早期觀察、嚴密監測生命體征、加強治療過程中的護理，是降低SAH合并CVS患者死亡率和致殘率的重要措施。

關鍵詞：動脈瘤性蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；護理

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的臨床綜合征，約占所有腦卒中的5%～10%，其中約50%～85%是顱內動脈瘤引起的[1]。在過去的40年里，SAH的發病率沒有變化，一直在11/100000人/年左右，占所有卒中患者的6%～8%[2]。腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）指多因素共同作用于顱內動脈所致的一種異常的收縮狀態，是導致患者高死亡率及遲發性缺血性神經功能障礙的主要原因之一[3]。是動脈瘤性SAH最常見、最嚴重的并發癥。它一般發生在SAH之后3 d，6～8 d達高峰，持續2～3 w[4]。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～12月新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科收治符合全國第4次腦血管會議制定的 \"腦血管疾病分類（1995）\" 中SAH診斷標準的SAH患者136例，全部患者均由頭顱CT血管造影（CTA）、數字剪影血管造影（DSA）證實為顱內動脈瘤。其中男61例，女75例，年齡30～78歲，平均年齡52.5。其中CVS出現者51例，占37.5%。

1.2腦血管痙攣診斷標準[5] ①具有典型的臨床癥狀，包括aSAH發病后5～14 d出現惡化性頭痛、頸項強直、低熱，隱匿性意識水平下降、定向障礙或意識下降，波動性局灶性神經功能缺損；②CT掃描排除再出血和腦積水；③排除引起神經功能惡化的其他原因，如電解質紊亂、缺氧和癲痢發作；④DSA和經顱多普勒超聲檢查結果町進一步佐證。

1.3治療方法及轉歸 在72 h內對上述136例aSAH患者分別進行栓塞治療、開顱夾閉術或全腦血管造影術。入院后常規給予尼膜同10 mg以1.0 mg/h持續微量泵靜脈輸注，術中常規罌粟鹼腦池沖洗，術后第2 d開始采用3H療法（升高血壓、擴容及血液稀釋），持續7～10 d，至無癥狀性CVS發生時停止此療法。術后間斷性行腰椎穿刺術放出血性腦脊液。

2結果

經過一段時間認真治療及護理，本組51例CVS患者的臨床癥狀得到了一定程度的緩解，痊愈24例，好轉19例，留下嚴重后遺癥6例，死亡2例，其中1例患者動脈瘤再次破裂出血而死亡，見表1、表2。

3觀察與護理

3.1心理護理 顱內動脈瘤破裂出血后患者常有劇烈頭痛、緊張、焦慮、煩躁不安、飲食睡眠差，嚴重者可發生失語、意識障礙等，這些均易加重或誘發CVS的發生。作為一名護士為患者提供安靜舒適的病區環境，指導患者避免情緒波動、緊張，幫助患者改善情緒反應。安慰患者及家屬，適時地向患者詳細交代患者病情、注意事項及護理要點，盡量消除恐懼心理，反復強調情緒穩定的重要性，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

3.2一般護理 絕對臥床休息4～6 w，血壓平穩后床頭抬高30°左右。盡量減少搬動，過早下床活動。杜絕頻繁的探視，保持充足的睡眠，對于那些精神癥狀明顯者給予鎮靜劑，保證足夠休息。囑患者多飲水、多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持大小便通暢。避免血壓及顱內壓增高的誘因，如情緒激動、用力排便、咳嗽咳痰等。定時翻身、拍背鼓勵排痰，翻身時1人固定頭部，另2人同側緩慢翻動身體下肢給予氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓形成。對癥護理包括吸氧、呼吸道管理、頭痛護理、降溫、皮膚護理、口腔護理等。

3.3 CVS的觀察 癥狀性CVS一般發生在SAH后3 d，6～8 d達高峰，持續2～3 w，早期發現還是依賴于臨床表現。故住院期間密切觀察患者病情變化，重視患者主訴，定時觀察意識、瞳孔變化、病理反射、肌力、肌張力等生命體征及神經癥狀。

3.4腰大池引流（或腰椎穿刺）的護理 腦池內置管的目的是排除血性腦脊液和監控顱內壓。護理：①先解釋說明治療的目的、重要性、方法及注意事項，以取得家屬的配合，對于煩躁或不配合患者可遵醫囑適當應用鎮靜劑。觀察神瞳、生命體征及其他異常癥狀，置管后去枕平臥6 h，12 h內密切觀察患者病情，24 h后根據病情定時監測。②觀察腦脊液色、質、量，定時化驗蛋白、糖濃度、細胞數。檢查腦脊液有無波動，通過調節引流管及引流袋位置的高低來控制引流量。本組控制引流量在100～300 ml/d。引流袋位置固定在高出床頭18～20 cm。固定要牢靠，并留出一定活動度，防止誤拔導管，影響治療，對煩躁者，可給予適當約束或鎮靜。③嚴防顱內感染，嚴格無菌技術。保持室內空氣清新，定時開窗通風，紫外線消毒1次/d，減少探視和人員流動。防止腦脊液逆流，嚴格控制置管引流時間，定期留取腦脊液做腦脊液的常規及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數，必要時可做細菌培養，以便及時發現并治療顱內感染。④避免阻塞導管，防止扭曲并定時順行擠壓導管。⑤適時拔除引流管。本組病例于術后6～7 d拔出。本組無1例出現脫管和感染。

3.5藥物治療中的護理 尼莫地平是公認治療腦血管痙攣的有效藥物。本組術后立即給予尼莫通10 mg（50 ml）/d，2～4 ml/h持續泵人，常規給予10～14 d。使用中注意事項：①避光保存，輸注時使用專配注射器和注射管或避光輸液器和注射管。輸液方式選擇持續注射泵輸入，以維持其有效、恒定的血藥濃度，利于發揮藥效。②尼莫地平緩解腦血管痙攣同時，可能出現不良反應（皮膚瘙癢，多汗、氣短、舌頭腫大、關節疼痛、心動過速、胃腸不適等）。故尼莫地平泵入的量、速度及時間均遵醫囑和視病情調整，嚴密監測意識、瞳孔、肢體活動及生命體征，必要時吸氧和心電監護。③保持輸注通暢，防止管路脫落、扭曲等干擾因素。④尼莫同是乙醇制劑對血管刺激性大，極易發生靜脈炎，合理選擇靜脈通路可降低靜脈炎發生率。⑤觀察血壓變化，血壓低于預定值時先減少輸注量或暫停。⑥注意配伍禁忌，避免與鈣離子拮抗劑合用，腦水腫或顱內壓增高者禁用。

參考文獻：

[1]吳江，賈建平，崔麗英.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：175.

[2]Ingall TJ，Whisnant JP，Wiebers DO，et al.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality[J].Stroke，1989，20：718-724.

[3]Sattar A，Manousakis G，Jensen MB.Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8（10）：1417-1421.

[4]Wilkins RH. Cerebral vasospasm[J].Crit Rev Neurobiol，1990，6：51-77.

[5]Qureshi AI，Sung GY，Razumovsky AY，et al.Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med，2000，28（4）：984-990.編輯/肖慧