環磷酰胺與霉酚酸脂治療系統性紅斑狼瘡腎病療效觀察

摘要：環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡腎病的療效和安全性，并與霉酚酸脂進行對照。

關鍵詞：環磷酰胺；霉酚酸酯；系統性紅斑狼瘡；腎病；尿蛋白陽性

1臨床資料

確診系統性紅斑狼瘡腎病病例60例。（包括初治機復發加重患者）

將已生育患者32例（包括2例近期無生育要求，經濟基礎差患者）應用環磷酰胺沖擊組，尿蛋白+1～+4，年齡平均36歲，應用環磷酰胺0.4/w，2～4次，0.4/2w，4～6次，0.4/4w，4～6次時間漸延長，環磷酰胺總量為4～8g。

余28例患者，尿蛋白+1～+4，年齡平均24歲，口服霉酚酸脂10～30mg/Kg·d，應用4～6個月。

兩組治療前后進行療效及不良反應對比觀察。

2結果

環磷酰胺治療組1例出現劇烈惡心，嘔吐，頭暈，血壓升高，最高可達200/120mmHg，應用2.4g后停用，改為口服霉酚酸脂，1例應用1.6g后出現肝損害，保肝治療正常，但再次應用，再次出現明顯肝損害，停用。1例患者應用6g后，尿蛋白仍持續為+3，停用。余29例患者尿蛋白均有改善，血漿白蛋白升高，浮腫減輕。且無明顯白細胞減少，無明顯脫發，無1例出血性膀胱炎發生。1例患者停用1年后正常妊娠，產健康嬰兒。所有病例均有月經改變，有停經患者。

霉酚酸脂組1例出現心悸明顯，高血壓，心律失常，口服2月后停用， 3例患者尿蛋白無好轉，1例患者改用環磷酰胺量達1.6g后，尿蛋白減少。余24例患者尿蛋白不同程度好轉，改善，未見明顯肝腎功異常，未見明顯血白細胞降低等異常。無月經改變。

相關資料提示：系統性紅斑狼瘡是自身免疫病的原型疾病，以產生針對細胞核成分的自身抗體以及多系統，多器官受累出現多種臨床表現為特征。其中腎臟病變是系統性紅斑狼瘡發病及住院的主要原因，見于40～70%的患者，曾有尸檢報告，100%系統性紅斑狼瘡患者有腎臟病變，腎臟病變通常在SLE前2年內發生，而在5年后發生率明顯減低。幾乎一半的患者表現為無癥狀的尿液異常，如血尿和蛋白尿。30%的患者可見腎病和（或）腎炎綜合征，少數患者<5%會出現慢性腎功能不全，快速進展的腎小球腎炎或肺-腎血管炎綜合征。狼瘡腎病組織學分型共為6型。目前治療系統性紅斑狼瘡腎炎的免疫抑制劑最常用的即為環磷酰胺，霉酚酸酯。

環磷酰胺是主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細胞毒作用，其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增生和抗體生成，且抑制作用較持久。目前普遍應用治療系統性紅斑狼瘡腎炎患者。但副作用為白細胞降低，胃腸道反應，脫發，肝功能損害，合并多重感染等。本組病例中，即有出現胃腸道反應，血壓升高，肝功能損害病例，因我院行環磷酰胺靜點沖擊治療中，均予以患者補液，簡化尿液治療，未出現1例出血性膀胱炎病例。環磷酰胺副作用還包括性腺抑制，（尤其是女性的卵巢功能衰竭），長期應用（>15次），持續閉經發生率30歲以上者為100%。本組在病例選擇上因于以上原因，選擇無生育要求患者。所有病例均有月經改變，有停經患者。 但同時1例患者停用1年后正常妊娠，產健康嬰兒。

霉酚酸酯為次黃嘌呤單核甘酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化，治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制4型狼瘡腎炎活動。本組病例中，只有1例因顯著的心臟不良反應停用，3例無效外（我院無法完成腎臟活檢檢查），余24例病情均有好轉。

3結論

霉酚酸酯與環磷酰胺均能有效的治療系統性紅斑狼瘡腎炎，療效相近，而霉酚酸酯相對副作用更少，因霉酚酸酯無生殖系統損害，對發病年齡本就在生育高峰的系統性紅斑狼瘡患者，有生育要求的年輕女性患者受益更多，同時減少環磷酰胺所導致各類感染發生。但就目前觀察來看，無法確定霉酚酸酯療效更為優越，且本組病例中，有1例應用霉酚酸酯無效后改用環磷酰胺治療有效。尿蛋白減少。

為了降低環磷酰胺治療所帶來的并發疾病，有人主張進行性腺保護，并使用低強度的環磷酰胺，前期資料提示預防環磷酰胺的性腺損害是可行的，還有待進一步研究確認。如加用長效醋酸亮丙瑞林這一合成的促性腺激素釋放激素類似物，如短程靜注環磷酰胺后再加用硫唑嘌呤的序貫治療也是有效的。可減少環磷酰胺的累積量。其他如提前超低溫保存未受精的卵子和卵巢生殖細胞移植，建立精子庫等[1，2]。

參考文獻：

[1][美]菲爾斯坦 著；粟占國，唐福林 譯.凱利風濕病學[M].第8版.北京大學醫學出版社，2012，9.

[2]粟占國.臨床診療指南風濕病分冊[C].中華醫師協會風濕免疫科醫師分會醫學繼續教育課程資料匯編，2010.

編輯/孫杰