復發性腰椎間盤突出癥手術方式的選擇與療效觀察

摘要：目的 探討腰椎間盤突出癥術后復發再次手術方式的選擇與療效觀察。方法 對24例腰椎間盤突出癥術后復發者進行了再手術治療，其中初次為開窗手術、本次復發表現為單側腰腿痛、髓核突出且無神經管狹窄者5例，采用原椎板間擴大開窗或半椎板切除加髓核摘除；表現為單側腰腿痛、髓核突出又伴有椎間隙、神經根管狹窄者8例，則行半椎板減壓、小關節部分切除加髓核摘除，神經根管擴大，粘連松解；伴有椎節不穩或腰椎間盤突出物較大或腰椎管狹窄明顯者7例，作半椎板減壓、小關節大部切除加椎弓根螺釘固定、椎間植骨及對側椎板植骨融合術；表現雙側下肢癥狀者4例，施行全椎板減壓、椎間盤切除加椎弓根釘固定、椎間及椎旁植骨融合術。結果 所有手術患者手術后次日癥狀明顯減輕，術后3w至6月癥狀消失，隨訪5～12月，根據JOA評分：再手術前平均11.1分，隨訪時平均25.3分。X線攝片復查：13例行擴大開窗髓核摘除者，未見手術椎節不穩；11例椎弓螺釘內固定者，其椎節融合良好。結論 對于腰椎間盤突出癥術后癥狀復發且經保守治療無效者，只要方法選擇正確得當，

再次手術仍可獲得較為理想的效果。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；復發；再手術

腰椎間盤突出癥的手術方法較多，臨床上常采用臭氧介入、椎板間開窗、半椎間盤鏡、全椎板切除或椎弓根螺釘內固定等。按照椎間盤突出癥具體的類型與特點，采取有效的手術方案，大多均可獲得較為理想的效果，手術的有效率達90%。但在臨床上，有部分腰椎間盤突出癥病患術后復發而需再次進行手術[1]。因此，如何將再次手術的療效也是脊柱外科中重要的研究課題之一。自2010年10月～2013年10月，我科手術治療24例由保守治療無效的腰椎間盤突出癥術后復發患者，獲得理想的效果，介紹如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男14例，女10例；年齡32～62歲，平均46.3歲。兩次手術間隔時間6～16年3個月，平均6年8個月初次在外院手術18例，本院手術者6例。初次手術采用椎板間開窗18例，半椎板切除6例 。再次復發的主要癥狀：腰痛伴單側下肢放射痛10例，腰痛伴雙側下肢放射者4例，單純腰痛1例，單純下 肢疼痛4例，有間隙性跛行8例。主要體征：脊柱側凸5例，腰部原切口旁壓痛及放射痛11例，下肢感覺減 退13例，跟腱反射減退或消失5例，拇趾肌力減退者11例，直腿抬高試驗陽性者18例。X線檢查：所有患者均行X線腰椎正側位及動力性射片，顯示椎間隙小關節增生及狹窄，5例腰椎椎節不穩定患者。24例行腰椎MRA檢查，18例出現硬膜周圍瘢痕粘連、硬膜囊受壓及髓核突出患者，椎管狹窄7例。診斷：4例腰椎間盤再突出中央型，側旁型20 例，其中18例同側突出，對側突出2例，8例合并神經根管狹窄，合并有腰椎不穩7例。治療：按照手術指征：[5]所有患者均采用手術治療。

1.2方法 采用全麻氣管插管，俯臥位，以原切口作適當延長進入，分離兩側椎旁肌，暴露病變節段上下椎板及關節突，對24例腰椎間盤突出癥術后復發者進行了再手術治療，其中初次為開窗手術、本次復發表現為單側腰腿痛、髓核突出且無神經管狹窄者5例，采用原椎板間擴大開窗或半椎板切除加髓核摘除；表現為單側腰腿痛、髓核突出又伴有椎間隙、神經根管狹窄者8例，則行半椎板減壓、小關節部分切除加髓核摘除，神經根管擴大，粘連松解；伴有椎節不穩或腰椎間盤突出物較大或腰椎管狹窄明顯者7例，作半或全椎板減壓、小關節大部切除加椎弓根螺釘固定、椎間植骨及對側椎板植骨融合術；表現雙側下肢癥狀者4例，施行全椎板減壓、椎間盤切除加椎弓根釘固定、椎間及椎旁植骨融合術，手術所見：所有患者均有瘢痕形成，椎間盤突出與神經根、硬膜粘連明顯，椎間隙明顯狹窄18例，小關節突增生16例。

術后處理：手術后臥床休息，常規給予抗生素、地塞米松、甘露醇或甘油果糖等進行抗炎脫水，常規使用鎮痛磅，手術后24～48h拔除引流管，有硬脊膜撕裂者適當延長拔管時間；10～12d拆線，24h后雙下肢間斷直腿抬高等功能鍛煉，積極預防深靜脈血栓形成及預防神經根粘連，無內固定物者3～4w后戴復合胸腰固定支具逐漸下床活動。所有病例配合自擬酒制土家杜仲健腰湯內服。

手術并發癥：本組有2例在分離髓核與神經根粘連時，硬膜與神經根交界處鞘膜破裂引起腦脊液溢出，縫合3針，術后常規處理，放置引流管腦脊未出現明顯液漏。

手術注意事項：因再次手術，突出的髓核組織與硬膜、神經根之間，椎間隙的瘢痕與硬膜背側粘連，加至椎間隙、小關節突增生、神經根管狹窄，導致手術操作起來十分復雜，故須注意幾個問題：①在皮膚切開前，先在切口下注射3～4滴腎上腺素和20ml生理鹽水，抵達椎板、小關節以減少手術剝離的出血；②應由正常解剖結構組織進入椎管，避免原椎板間瘢痕組織的影響，如先將上位的殘留椎管或者部分小關節切除，再慢慢將側壁黃韌帶咬除，擴大神經根管，應輕柔分離髓核和神經根；③盡量由神經根肩上至椎間隙，摘除髓核；④注意保護神經根，避免過度牽拉。

2結果

所有患者手術后次日癥狀明顯減輕，術后3w～6月癥狀消失，隨訪5～12月。根據JOA關于下腰痛的評分標準，自覺癥狀、臨床體征、日常生活三個部分進行評分，總分29分，恢復率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分）×100%。結果：再手術前平均11.1分，隨訪時平均25.3分。攝片復查：13例采用擴大開窗髓核摘除者，未見手術椎節不穩；11例椎弓螺釘內固定者，其椎節融合良好。未見斷釘斷棒征象。

3討論

3.1腰椎間盤突出癥術后復發的治療先要分析原因 關于腰椎間盤突出癥手術后復發及引起復發疼痛的因素較多。通常有以下幾種原因：①原發節段椎節椎間盤髓核碎片殘留突出，文獻報道[2-5]腰椎間盤突出癥手術后復發率為5～11%，其中原發椎節的再突出者占44～47%，故原發椎節的腰椎間盤再突出則導致再次手術的主要原因，首次進行手術時如髓核組織未作完全切除或僅作突出部分的切除，由于手術椎間盤組織的局部破壞，改變了腰部運動節段矢狀面的穩定性，當突發椎間壓應力時可引發再次突出殘留髓核，進而壓迫神經根、硬膜導致一系列反應。②由于小關節重疊、椎間隙狹窄、硬膜后方的瘢痕粘連收縮及黃韌帶松弛折疊都能導致神經管狹窄而引發一系列癥狀，比較典型的臨床上癥狀為直腿抬高試驗陰性、間歇性跛行，通過MR、CT、X線攝片檢查也能得以確診。③腰椎椎節不穩定，因初次手術時大部分切除了小關節可導致手術椎節不穩定，另外椎間隙狹窄，致使神經根受到刺激而引發癥狀，這一種類型一般由腰椎動力性攝片檢查可以確診。④周邊節段椎間盤突出；（5）初次手術時定位錯誤。因此，再次手術前必須根據臨床癥狀、體征結合影像學檢查仔細分析，從而準對再次復發的原因，選擇正確的治療。

3.2復發性腰椎間盤突出癥再次手術的方法選擇 經保守治療無效的腰椎間盤突出癥術后再次發病的患者，因第一次手術，硬膜、神經根與黃韌帶的瘢痕、椎間盤粘連，導致再次手術變得十分復雜，如再次手術對缺乏手術經驗、手術操作不當或病情估計不足，容易造成腦脊液漏及硬膜、神經根損傷等并發癥，甚至造成出血等而停止手術。故作者認為對于腰椎間盤突出癥而再次復發需要手術者，術者須分析、明確患者復發產生臨床癥狀的原因，恰當判斷術中可能會出現的情況，制定出有效的解決措施，從而達到良好的手術療效。怎樣來選擇合適的手術方案，作者在臨床上得到以下的體會：①對以髓核突出、單側腰腿痛為主要病因者，則采取原椎板間擴大開窗、摘除髓核較好。本組5例，都取得滿意的效果；②對神經根管狹窄、髓核突出伴有椎間隙、單側腰腿痛者，則采取摘除髓核、切除部分小關節加半椎板減壓，神經根管擴大，粘連松解為宜。本組8例，術后隨訪都未出現不良反應；③原先已采取半椎板減壓或伴有椎節不穩者，則采取切除椎間盤和椎弓根螺釘固定，椎間對側椎板植骨融合手術；此方法既能做到減壓徹底又能達到理想的骨融合，本組7例，術后隨訪顯示椎節融合良好；④對有雙側下肢癥狀、椎間隙明顯狹窄者，行全椎板減壓、椎間盤切除加椎弓根釘固定椎間及椎旁植骨融合術，本組14例。腰椎間盤突出癥又名腰椎間盤纖維破裂癥，是因腰椎間盤退變后破裂或凸起，臨床癥狀表現為壓迫或刺激脊神經馬尾神經，屬于中醫學\"痿證\"、\"痹證\"、\"腰痛\"等范圍，通常由風寒濕邪勞損而導致脈筋不利，氣血凝滯，且和腰膝不利腎氣不足相關。所有病例配合自擬酒制土家杜仲健腰湯內服，該中醫療法對于腰椎間盤突出癥有確切的療效，有利于改善患者局部血液，還能消除肌肉痙攣及神經水腫，使人體免疫力增強。且該法簡單易于操作，使用安全方便，患者容易接受。

3.3腰椎間盤突出癥再次手術的療效 由于腰椎間盤突出癥復發的原因多種多樣，加之初次手術所造成的神經、硬膜與椎間盤髓核等粘連，椎間隙、神經根管狹窄及小關節增生重疊等因素，使得再次手術與初次手術相比明顯復雜，對手術節段的穩定性影響較大。每一患者術后復發的原因不盡相同，采用的方法也有差異。因此，施行再次手術者必須具有豐富的臨床、手術經驗。同時，手術前必須仔細地對每1例腰椎間盤突出癥再發者進行分析，找準原因并選擇最佳的最適宜患者的手術方法，在此前提下，也能獲得較為滿意的手術效果。

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編輯/申磊