131I治療毒性彌漫性甲狀腺腫伴特發性血小板減少性紫癜的報告

摘要：目的 報告2例 131I治療毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）伴特發性血小板減少性紫癜（ITP）的治療和護理效果。 方法 總結2例131I治療Graves病伴ITP的治療和護理效果。 結果 2例 Graves病伴ITP的患者經131I治療后，1例患者于1個月后血小板升至85×109/L，紫癜消退，其中1例患者恢復較慢，家屬要求出院后，期間來急診門診輸血小板兩次，于3個月后血小板升至68×109/L，紫癜消退，2例患者均無其他出血征象，甲狀腺功能均于3個月后恢復正常。一直跟蹤隨訪病情穩定，甲狀腺功能及血小板測定指標均正常。結論 本文中 兩例Graves病伴ITP患者接受131I治療有顯著療效。其關鍵是治療甲亢，甲亢的糾正是ITP控制的一個重要步驟[1]，ITP隨著甲亢痊愈而逐漸恢復。

關鍵詞：131I；毒性彌漫性甲狀腺腫；特發性血小板減少性紫癜

中圖分類號：R581.1 文獻標識碼：A

1 資料與方法

1.1一般資料 本組從2011.1～2013.2收集2例 Graves病患者，合并 特發性血小板減少性紫癜，年齡34～51歲，1例已有2年病史，服用賽治治療，入院后停藥，既往無血小板減少，另一名患者初次診斷，既往均無血液病史。甲亢均符合Graves病的診斷[2]，特發性血小板減少性紫癜診斷符合張之南《血液病診斷和療效標準》。入院后患者均伴有不同程度的消瘦、乏力、多汗及精神不振，無明顯食欲亢進，一例患者伴有腹瀉，皮膚散在出血點及瘀斑，無其他出血傾向。

1.2 實驗室資料 血象： 血小板（8～24）×109/L，血紅蛋白（98～102）g/L，白細胞（4.7～6.1）×109/L；骨髓：粒系、紅系增生活躍，各階段細胞比例大致正常，形態大致正常，巨核細胞數明顯增加，成熟細胞明顯減少，占巨核細胞總數的22.6%～26.1%，提示巨核細胞發育成熟障礙；甲功：（血清游離三碘甲狀原氨酸）FT3（3.7～4.6）pg/ml，（血清游離甲狀腺素）FT4 （3.34～4.83）ng/dl，（促甲狀腺激素）TSH（0.01～0.012）uIU/ml，（促甲狀腺受體抗體）TRAb13.62IU/ml。

2 治療與轉歸

2.1 治療方法 入院后 1例患者血小板8～×109/L，立即預約新鮮血小板16u輸入。給予升血小板藥物，測定24h甲狀腺吸碘率及甲狀腺核素掃描，均符合131I治療標準，給患者制定合適的 131I給藥劑量，忌碘飲食，停用抗甲狀腺藥物，2w后擬行131I治療。治療后給腎上腺皮質激素強的松8片/d，視病情增減劑量。

2.2治療效果 2例 患者經131碘治療后，1例患者于1個月后血小板升至85×109/L，紫癜消退，強的松劑量遞減至3個月后停藥。另一名患者恢復較慢，家屬要求出院后，期間來急診門診輸血小板一次，于3個月后血小板升至68×109/L，紫癜消退，強的松劑量遞減至6個月后停藥，2例患者均無其他出血征象，甲狀腺功能均于3個月后恢復正常。后一直跟蹤隨訪病情穩定，甲狀腺功能及血小板測定指標均正常。

3 護理方法

3.1制定完整的護理計劃，根據患者的病情提出關鍵、有效并切實可行的護理措施。由主管護師以上擔任患者責任護士，保證醫療和護理安全。

3.2基礎護理 病室環境整潔舒適，溫濕度適宜；密切監測生命體征的變化，神志、面色及其他出血傾向；集中進行各項護理操作，避免重復穿刺；進食清淡、易消化的軟質飲食，保持大便通暢，觀察便色；及時與患者進行良好交流，了解患者的心理狀態，糾正和扭轉患者不良情緒，交代預防出血的相關事項，提供最全面的護理支持。

3.3 131I治療前的準備 治療前2w禁食含碘及其他影響甲狀腺吸碘率的藥物和食物；詳細告知患者131碘治療甲亢有效率95%以上，但個體差異恢復快慢有差別，患者有良好的心理準備；服藥前需禁食2h。

3.4服藥后護理 予高熱量、高蛋白、高維生素及富含鈣、磷和限碘飲食，滿足患者對蛋白質及熱量的需求，預防骨質疏松；患者需獨居7～14d，大小便在指定衛生間，指定地點進行戶外活動；限制探視，最多不超15min；1w內不能擠壓甲狀腺，以免血液中甲狀腺激素水平增高而導致應激性甲狀腺炎；服藥后2月內禁碘、溴劑，以免影響 131I重吸收，降低療效；避免劇烈活動和精神刺激，避免感冒、發燒，一旦發現及時處理；密切觀察病情，每周復查血常規，了解康復情況。

3.5 隨訪[3] 護理人員協助醫師做好患者的隨訪工作，以便及時監測其療效。

4討論

4.1 甲亢和ITP同屬自身免疫性疾病，抑制性T淋巴細胞數量和功能減少是這兩種自身免疫性疾病共同的病變基礎[4]。向明珠等[5]報道，甲亢伴發ITP的幾率高達23.5%。甲亢和ITP有可能同時發生或相繼單獨出現。Adrouny[6]報告了甲亢合并血小板減少時有以下四種不同情況：①血小板減少表現和治療與ITP相似，治療時單用皮質激素可使血小板數恢復；②血小板的恢復隨著甲亢的緩減自行緩減；③盡管甲亢持續存在血小板計數恢復正常；④甲亢已糾正但血小板減少持續存在。本文通過 131I治療Graves病，甲亢得以控制，血小板逐漸恢復正常，取得好的效果。

4.2甲亢伴血小板減少是手術及抗甲狀腺藥物治療甲亢的禁忌癥[7]。選用131I治療較安全，骨髓對碘的吸收劑量極少，有人計算全身血液吸收劑量16cGy/37MBq（1mCi），骨髓劑量約為全身血液吸收劑量的80%，這個吸收劑量不會引發血小板繼續下降[8]。本文通過131I治療Graves病合并ITP比較安全，最終對患者的治療也是有效的。

4.3基礎護理支持是患者康復的重要組成。在整個治療過程中基礎護理服務不可忽視，而是要與治療擺在同樣重要的位置上來。各項護理服務是治療得以順利進行取得成功的基礎支持。

參考文獻：

[1] Hofbauer L C， Spitzw eg C， Schmauss S et al. Graves disease associ-ated with autoimmune thrombocytopenic purura[J].Arch Inten Med，1997，157（9）：1033-1036.

[2] 劉新民，主編.實用內分泌學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1997.63-69.

[3] 吳秋蓮，徐浩.放射性核素131I治療甲狀腺機能亢進癥的護理[J].實用護理雜志，2000，16（3）：24.

[4] 陳灝珠，主編.實用內科學[M].第11版.北京：人民衛生出版社，1997.2223.

[5] 向明珠，孫愛萍，鐘薇，等.甲狀腺功能亢進患者的血象和骨髓象觀察[J].中華血液學雜志，1989，10（9）：480.

[6] A drouny A，SandlerRM，CamelR. V ariable presentation of throm bocy-topen ia in Graves' disease[J].A rchives of Intemal Medicine， 1982：142-1460.

[7] 李麗琴，楊星，洪軍，劉晶.131碘有效安全治療毒性彌漫性甲狀腺腫伴白細胞、血小板減少[J].臨床誤診誤治，2004，17（9）：616-617.

[8] 盧倜章，秦明秀.放射性核素治療學[M].天津：天津科學技術出版社，1994.146-173.

編輯/王海靜