經皮電刺激聯合硬膜外分娩鎮痛的不良反應評估

摘要：目的 對經皮神經電刺激（TENS）聯合硬膜外分娩鎮痛的不良反應進行臨床評估。方法 選擇健康、單胎、足月初產婦60例隨機分為三組，每組20例。對照組不實施鎮痛干預；硬膜外組選擇0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼行硬膜外鎮痛；聯合組行TENS聯合硬膜外鎮痛，TENS選擇合谷、三陰交兩穴治療。比較各組順產產婦下肢運動阻滯和麻木發生率、催產素使用率及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生率等。結果 聯合組下肢運動阻滯和麻木發生率、催產素使用率較硬膜外組也均降低（P<0.05）。其它不良反應發生率三組間無顯著差異。結論 經皮神經電刺激聯合硬膜外分娩鎮痛能減少單純硬膜外鎮痛的不良反應發生率，提高分娩鎮痛的安全性。

關鍵詞：不良反應；分娩鎮痛；硬膜外鎮痛；皮電刺激

經皮神經電刺激（Transcutaneous electric nerve stimulation ，TENS）基于針刺穴位的應用和皮電刺激機理的研究，通過特低頻脈沖電流刺激皮膚穴位，以達到治療疼痛的目的。本研究采用TENS與硬膜外聯合分娩鎮痛，觀察聯合鎮痛能否減輕單純硬膜外鎮痛對分娩的不良反應，評價其臨床安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇單胎初產婦60例，無產科及硬膜外阻滯禁忌癥，ASAⅠ～Ⅱ級，經本院倫理委員會批準，均自愿接受分娩鎮痛并簽署知情同意書。入選初產婦隨機分為三組（n=20）：對照組、硬膜外組、聯合組。三組產婦的年齡、體重、孕周無統計學差異。其中三組順產例數分別為15、16、14例。

1.2方法 三組產婦均在產程進入活躍期，宮口開至3cm時，開放上肢靜脈，連續監測產婦生命體征、宮縮及胎心。對照組不實施鎮痛干預。

1.2.1硬膜外組經L2-3間隙行硬膜外穿刺向頭端置管4cm，硬膜外組選擇L2-3椎間隙行硬膜外穿刺，置管成功后給予試驗劑量1%利多卡因3ml，觀察3min無不良反應后連接鎮痛泵，鎮痛液配方為0.1%羅派卡因+2μg/ml芬太尼，首劑量6ml，維持量3～6ml/h，PCA為5ml/次，鎖定時間15min，宮口開全時停藥。

1.2.2聯合組同時行硬膜外穿刺和TENS治療，硬膜外穿刺和給藥模式同硬膜外鎮痛組，TENS治療采用皮電刺激儀（北京耀洋康達醫療KD-2A型經皮神經電刺激儀），將兩對電極分別置于雙側合谷穴和三陰交穴，選擇頻率2Hz，波寬0.1ms方波，電流強度從15mA開始，增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜，治療時間20min，間隔2h治療一次。宮口開全停止硬膜外給藥和TENS鎮痛。

兩實驗組鎮痛目標以產婦出現無痛宮縮（VAS≤3），且麻醉平面不高于T10為準。

1.3評價指標 對每組順產產婦的下列指標進行觀察和評價：①下肢運動神經阻滯程度評分：0分，正常；1分，下肢麻木感，活動時稍有不便；2分，不能抬起伸直的下肢，但能運動膝關節和足；3分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲膝關節，但能活動足；4分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲膝關節和足；5分，下肢不能活動并無知覺。②硬膜外局麻藥總量、催產素使用率、產后2h出血量。③不良反應：下肢麻木、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4統計方法 采用SPSS19.0軟件進行數據處理和結果分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不良反應比較 下肢運動阻滯和麻木例數硬膜外組較對照組增多（P<0.05），而聯合組較對照組差異不明顯，聯合組運動阻滯較硬膜外組減少（P<0.05）。其他不良反應三組間無差異，見表1。

2.2順產產婦硬膜外局麻藥總量、催產素使用、產后2h出血量比較 硬膜外局麻藥總量聯合組較硬膜外組少（P<0.05），硬膜外組催產素使用頻率較對照組增多（P<0.05），產后2h出血量三組無統計學差異，見表2。

3討論

硬膜外分娩鎮痛因其鎮痛效果確切，且安全性高而成為目前國內外最常用的分娩鎮痛方法之一，但它分娩存在影響。陸永紅[1]選用0.125%羅哌卡因+1.5μg/ml芬太尼對30例產婦行分娩鎮痛，鎮痛組產婦下肢運動能力輕微下降，下肢運動神經阻滯評分與對照組有顯著差異，表明低濃度的羅哌卡因復合芬太尼分娩鎮痛對下肢運動神經存在阻滯作用。本研究中硬膜外組0.1%羅派卡因+2μg/ml芬太尼鎮痛下肢麻木和運動阻滯發生率顯著高于對照組，但運動阻滯的程度較輕。TENS通過低頻電刺激合谷穴，激活內源性阿片肽物質釋放，發揮全身鎮痛效應，因此TENS聯合硬膜外組達到完善的鎮痛效果的同時，局麻藥總量較硬膜外組減少，致使產婦下肢麻木感減弱或消失，下肢肌力也相應增強。

硬膜外組催產素使用率達到50%，對照組為13.3%，硬膜外組遠高于對照組，耿志宇[2]等用羅哌卡因與芬太尼混合液行分娩鎮痛時催產素使用率為59.2%，與本研究相近。說明低濃度的羅哌卡因分娩鎮痛可能減弱宮縮，因此需要使用催產素或者加大劑量來增強宮縮，加快產程，而使用催產素催產會進一步加重產婦的焦慮和恐懼心理，產后出血率和胎兒窘迫發生率也隨之明顯增高[3]。聯合組中TENS刺激三陰交穴能起到明顯的神經反射作用，增強子宮的收縮力和收縮頻[4]，其機制與三陰交穴內存在豐富的皮下神經有關[5]，刺激三陰交穴通過這些神經的感覺纖維傳入脊髓中樞，再經過傳出神經引起子宮平滑肌興奮而產生子宮收縮。硬膜外局麻藥用量減少和TENS刺激三陰交的催產作用是聯合組催產素使用率比硬膜外組下降的主要因素。

綜上所述，TENS聯合硬膜外應用于分娩鎮痛安全性高，并且能減輕單純硬膜外鎮痛對產婦感覺神經和運動神經的阻滯，增強宮縮，減少催產素使用，且不增加其他不良反應發生率，對其展開進一步研究和臨床應用具有較大意義。

參考文獻：

[1]陸永紅.低濃度羅哌卡因復合芬太尼硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察[J].華夏醫學，2002，15（6）：782-784.

[2]耿志宇，吳新民，賈乃光，等.硬膜外舒芬太尼分娩鎮痛的效應[J].中華麻醉學雜志，2006，26（11）：1028-1031.

[3]熊瓊英，張元珍.分娩過程中應用催產素對妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2009，24：1771-1773.

[4]劉亞麗.電針三陰交穴對產程的影響及安全性觀察[J].中國針灸，2012，32（5）：409-412.

[5]余安勝，趙英俠，嚴振國，等.三陰交穴大體空間形態學觀察[J].中國針灸，1997，1：42-44.

編輯/申磊