淺談藥學(xué)監(jiān)護(hù)在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用

摘要：臨床上越來(lái)越多使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，在使用過(guò)程中存在許多問(wèn)題，臨床藥師可以從自己專業(yè)的角度對(duì)用藥的合理性提出建議，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)消化道內(nèi)或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)糾正或者預(yù)防患者的營(yíng)養(yǎng)不良、增強(qiáng)患者對(duì)應(yīng)急的耐受力，減少并發(fā)癥等，從而使患者獲益[1，2]。臨床越來(lái)越多的患者需要腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的治療。藥師走向臨床是新形勢(shì)、新任務(wù)下實(shí)行藥劑科改革與發(fā)展的有效途徑。所以臨床藥師在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)中直接進(jìn)行干預(yù)也是臨床發(fā)展的一個(gè)方向。

1腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：是指通過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。它的適應(yīng)證有①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙者，包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良、圍手術(shù)期者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是指經(jīng)過(guò)胃腸道經(jīng)口喂養(yǎng)或者管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。PN分為中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)，也就是通過(guò)中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治療限制不能經(jīng)過(guò)口飲食或者經(jīng)過(guò)口進(jìn)食有困難者。

2腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床使用指導(dǎo)

2.1 EN的應(yīng)用 EN主要采用口服或者鼻飼管的方式，從低濃度（8%～10%）、低容量（500mL/d）起始，逐漸增加滴速和總量，達(dá)到維持濃度（20%～25%）和維持量（2000～2500mL/d）。臨床藥師在指導(dǎo)中要提醒注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液有可能發(fā)生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4h用適量溫水沖洗導(dǎo)管1次。

2.2 PN的應(yīng)用 患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求的情況下，要考慮運(yùn)用PN或者二者聯(lián)合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管，從低熱量開(kāi)始輸入混合營(yíng)養(yǎng)液。在患者胃腸功能恢復(fù)者及時(shí)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究稱，只要20%的營(yíng)養(yǎng)量由腸道供給，就可維持患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，能促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)。

3腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容

3.1對(duì)患者作出正確的評(píng)估 患者在住院期間經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù)患者的病情，需要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，這需要臨床藥師專業(yè)化的知識(shí)。臨床應(yīng)用腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要建立在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上?；颊呤裁礃拥纳眢w狀況，需要哪種營(yíng)養(yǎng)制劑，這都需要臨床藥師的評(píng)估。同時(shí)臨床藥師要了解患者的不良反應(yīng)史，尤其是過(guò)敏史，以防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分過(guò)敏，保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習(xí)慣，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑的合理配比[3～5]。

3.2腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)選擇的適應(yīng)證 有報(bào)道消化內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的發(fā)生率達(dá)12.4%左右，高于外科，但應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者明顯低于應(yīng)用的患者，說(shuō)明在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證上，還不是很明確。應(yīng)該具體如下①危重病患者，只要胃腸道功能允許，要首選EN。EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求的，再增加PN的支持，或者二者聯(lián)合，這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機(jī)械和免疫屏障。②圍手術(shù)期患者：在重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，或者由于某些原因所導(dǎo)致無(wú)法經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，要給予PN的支持。如有必要，可用特殊營(yíng)養(yǎng)制劑。③胰腺炎患者：而對(duì)于急性重癥胰腺炎，首先考慮經(jīng)空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在患者無(wú)法耐受EN時(shí)，考慮給予PN支持。④燒傷患者，需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者，優(yōu)先考慮采用EN。燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，在燒傷創(chuàng)面痊愈前，可選用補(bǔ)充蛋白質(zhì)。嚴(yán)重?zé)齻颊?，無(wú)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)均要補(bǔ)充谷氨酰胺。⑤神經(jīng)系統(tǒng)患者，外傷性腦損傷患者，建議7d內(nèi)使用PN支持。有研究表明腦外術(shù)后危重患者中早期行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，建議經(jīng)鼻胃管開(kāi)始EN。癡呆早期的患者，建議加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持；晚期建議管飼喂養(yǎng)。

3.3采用合適的藥物、劑量和療程 藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面。所以在營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇上要選取正規(guī)廠家的產(chǎn)品。營(yíng)養(yǎng)制劑的給予上要反映患者的個(gè)性化，根據(jù)患者的年齡、身高、體重、疾病狀態(tài)來(lái)計(jì)算患者需要的能量值。無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都要嚴(yán)格計(jì)算。再者營(yíng)養(yǎng)制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關(guān)注的方面之一，因?yàn)樗俣鹊目炻赡軐?dǎo)致患者的臨床結(jié)局不同。此外在患者長(zhǎng)時(shí)間使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能也是需要注意的一個(gè)方面[6，7]。

3.4合適的給藥途徑 在患者需要EN還是PN上，先要對(duì)患者的胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力等。胃腸功能較好優(yōu)先進(jìn)行EN，而在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，還要根據(jù)患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營(yíng)養(yǎng)制劑[8，9]。

3.5注意用藥監(jiān)測(cè) 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者有重要意義，但是無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如，再喂養(yǎng)綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。用藥期間要注意監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能等情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡長(zhǎng)春，李景蘇，侯艷寧.專職臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5（1）：10-12.

[2]黃東健，劉運(yùn)生，王智堅(jiān).重癥腦損傷早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床對(duì)照研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，1（7）：234-236.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：12-17.

[4]蔣朱明.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：臨床有效\"的循證基礎(chǔ)-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與相對(duì)有效理念[J].腹部外科，2007，20（2）：68-69.

[5]蔣朱明.我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及推廣合理應(yīng)用的循證基礎(chǔ)[J].臨床外科雜志，2008，16（12）：793.

[6]沈通一，秦環(huán)龍，佟大年，等.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹腔感染大鼠腸上皮緊密連接和屏障功能的影響[J].中華普通外科雜志，2005，20（3）：176.

[7]于惠芝，張新民，劉崇梅，等.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重腦外科患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2003，11（4）：304.

[8]郭睿，李牧，杜宏生，等.重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（24）：78-79.

[9]劉寧.臨床藥師應(yīng)在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮作用[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（5）：53.

編輯/許言