乙肝病毒母嬰傳播阻斷及乙肝疫苗低無應答的免疫預防決策分析

摘要：目的 探討乙肝病毒（HBV）母嬰傳播阻斷及乙肝疫苗低/無應答再免疫優選方案，為制定乙肝免疫預防策略提供依據。方法 構建決策樹-馬爾可夫模型，依據Meta分析，采用現場調查與文獻查閱等方法確定引入參數，通過敏感性分析判斷上述參數對優化方案的影響程度，在MetaAnalyst軟件中完成Meta分析的計算過程，在TreeAge Pro2009中完成模型構建及模擬運算，進而獲得成本效益分析指標。結果 成本效益最優方案為對孕婦篩查乙肝表面抗原（HBsAg），陽性新生兒接種10μg乙肝疫苗與100IU HBIG聯合接種，陰性新生兒接種10μg乙肝疫苗。結論 HBV母嬰傳播阻斷優化策略中免疫接種率和阻斷率是關鍵參數，再免疫優選策略中人群低/無應答率與接種率是重要影響因素。

關鍵詞：乙肝病毒；母嬰傳播；免疫預防接種；再免疫

乙型肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）所引起的一種傳染性疾病。該病在世界各地均有分布，我國一直屬于HBV感染的高流行區域[1]。據乙肝血清流行病學調查顯示，我國2006年一般人群HBsAg陽性率為7.18%，乙肝免疫預防的成效十分顯著。但乙肝防控形勢仍然十分嚴峻，母嬰傳播仍是乙肝傳播和流行的主要途徑。當前，在新生兒得到免疫保護的情況下，免疫預防工作的重點是針對HBsAg單陽性、HBsAg與乙肝e抗原（HBeAg）雙養性孕婦之新生兒實施HBV母嬰傳播阻斷策略[2]。此外，如接種乙肝疫苗后處于低/無應答狀態，則此類人群仍屬于易感人群，而探討針對上述人群的再免疫策略對于防控HBV感染和提高乙肝免疫預防工作水平具有重要意義。

1 研究方法

1.1確定待優化方案 目前，我國共有12種確定待優化的母嬰傳播阻斷方案，其中孕婦HBsAg與HBeAg篩檢、孕婦之新生兒主動免疫時所使用乙肝疫苗的劑量及其被動免疫時HBIG的劑次與劑量是需要主動考慮的因素。

確定乙肝疫苗接種后低/無應答人群再免疫方案時主要涉及嬰兒（按照乙肝常規免疫程序完成3劑次基礎免疫的年齡≥7月齡的嬰兒群體）與成年人（年齡18～56歲，完成相同劑次乙肝疫苗接種的群體）兩種群體。其中嬰兒乙肝疫苗接種后低/無應答再免疫的待優化方案主要包括以下兩種方案：方案一：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗1劑；方案二：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗3劑。成人乙肝疫苗接種后低/無應答再免疫的待優化方案主要包括以下三種方案：方案一：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗3劑；方案二：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種20μg乙肝疫苗3劑；方案三：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種60μg乙肝疫苗1劑。

1.2 構建決策樹-馬爾可夫模型 本次研究中主要包括HBV母嬰傳播阻斷決策樹模型構建和乙肝疫苗低/無應答人群再免疫決策樹模型構建，而建立的馬爾可夫模型包括乙肝易感、慢性攜帶、慢性肝炎、獲得免疫、失代償肝硬化、肝癌和死亡8種狀態，循環周期為1年，依據壽命確定終止條件，進行決策分析時共用馬爾可夫模型。然后獲得并確定相關參數，主要有概率與成本參數。確定HBV母嬰傳播阻斷決策分析所需參數，包括孕婦HBsAg陽性率、HBV母嬰傳播阻斷策略的依從性、HBV母嬰傳播阻斷率、各費用參數、期望壽命和貼現率。確定乙肝疫苗低/無應答決策分析所需參數，主要包1乙肝疫苗低/無應答率及再免疫方案抗-HBs陽轉率、低/無應答再免疫方案的依從性、費用參數、期望壽命。

1.3成本效益分析、敏感性分析以及數據處理與計算方法 通過敏感性分析判斷上述參數對優化方案的影響程度，在MetaAnalyst軟件中完成Meta分析[3，4]的計算過程，在TreeAge Pro2009中完成模型構建及模擬運算，進而獲得成本效益分析指標。

2 結果

12種乙肝病毒母嬰傳播阻斷方案的效益成本比（BCR）均>1，其中成本效益最優方案為對孕婦篩查乙肝表面抗原（HBsAg），陽性新生兒接種10μg乙肝疫苗與100IU HBIG聯合接種，陰性新生兒接種10μg乙肝疫苗。采用100IU與200IU的HBIG獲得的BCR相近。敏感性分析結果顯示，接種率對優化方案的影響最大，其次分別為母嬰傳播阻斷率、HBsAg陽性率、相關疾病經濟負擔、貼現率、接種與篩檢費用。模擬預算結果顯示，在實施標準化乙肝疫苗基礎免疫的基礎上，對嬰兒中滴度<100mIU/ml的低/無應答，優選策略為10μg×1乙肝疫苗再免疫；成人中的低/無應答優選策略為10μg×3乙肝疫苗再免疫。敏感性分析結果顯示，低/無應答率對乙肝疫苗低/無應答再免疫優選策略的影響最大，其次分別為疫苗接種率、抗-HBs陽轉率、貼現率、檢測與疫苗接種費。

3 討論

本次研究發現，對孕婦篩檢HBsAg的方案所獲得的效益成本比高于對HBsAg陽性孕婦再進行HBeAg篩檢；對于HBsAg陽性孕婦之新生兒，注射1劑HBIG可獲得較高的效益成本比；而采用100IU HBIG所獲得的效益成本比高于200IU；對于HBsAg陽性孕婦新生兒而言，在免疫程序相同的情況下對HBsAg陰性孕婦新生兒接種10μg乙肝疫苗可獲得更好的效益成本比。本次研究還發現，滴度<100mIU/ml的低/無應答，優選策略為10μg×1乙肝疫苗再免疫；成人中的低/無應答優選策略為10μg×3乙肝疫苗再免疫。當前，在研究乙肝疫苗低/無應答時比較重視對再免疫效果的人群評價，以獲得不同方案的抗-HBs陽轉率[5]。本次研究在考慮上述參數的同時也綜合考慮了低/無應答率、成本費、貼現率和HBV感染等因素。研究結果表明，嬰兒低/無應答者再免疫3劑l0μg乙肝疫苗的效益成本低于1劑l0μg，成人3劑l0μg乙肝疫苗的效益成本這高于3劑20μg和1劑60μg。上述研究結果從社會整體性、免疫方案依從性以及成本等方面綜合考慮來看具有一定的合理性，因此，本次研究結果的可靠性是確定無疑的，可為制定HBV母嬰傳播阻斷策略和乙肝疫苗低/無應答免疫預防策略提供具有一定價值的直接依據。

參考文獻：

[1]張薇莉，趙雋.乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷方法探討[J].中國婦幼保健，2012，27（15）：2279-2281

[2]石果.乙肝病毒母嬰傳播阻斷及乙肝疫苗低無應答的免疫預防決策分析[D].鄭州：鄭州大學，2013

[3]石果，張順祥.我國孕婦乙肝表面抗原陽性率的Meta分析[J].中國預防醫學雜志，2013，14（1）：26-30

[4]冀貞浩.我國新生兒乙型肝炎免疫預防策略成本效果分析[D].西安：西安交通大學，2012

[5]梁森.中國新生兒乙肝免疫預防策略決策分析和成本效益評價[D].鄭州：鄭州大學，2011.

編輯/許言