跟骨骨折臨床特點及治療分析

摘要：跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，主要表現為足跟部疼痛劇烈，瘀斑和腫脹明顯，跟骨壓痛，足跟不能著地行走。多為高能量損傷，如高處墜落，足部著地后足跟遭受撞擊或者車禍所致。跟骨及其周圍解剖結構復雜，且局部軟組織覆蓋的較少，骨折后后遺癥多，所以治療困難。本文將對跟骨骨折的臨床特點以及治療方式做一些分析。

關鍵詞：跟骨骨折；臨床特點；治療

1概述

跟骨是體內最大跗骨，為內外縱弓后臂基本組成結構，解剖結構十分復雜，具有諸多骨性突起結構以及關節面。跟骨骨折受傷機制為在垂直墜落等軸向負荷下，跟骨與處于相對靜止狀態的距骨發生撞擊，致使距骨下表面的半冠狀面發生向外側突，從而引發跟骨骨折。跟骨骨折會造成后關節面塌陷或移位，導致跟骨體變寬與足跟高度降低，導致足部力學機制改變，影響患者的正常足功能。若未得到及時、有效治療，生活質量會大幅降低。

跟骨骨折傳統療法為保守治療，但是保守治療在關節面整復上存在難度，且復位后難以維持，所以并發癥相對較多，創傷性關節炎發病率較高。今后的臨床治療中應注意跟骨骨折的并發癥較多，最常見的有張力性水泡、神經血管損傷、腫脹和筋膜室綜合征、傷口裂開與感染、骨折畸形愈合、跟墊疼痛、關節炎等等。隨著對跟骨的病理機制、生物力學以及治療結果的觀察等進行更進一步的研究，治療方法的選擇上應綜合各種因素，采取最大限度恢復功能的治療方法。

2跟骨骨折的發病機制

2.1直接撞擊 為跟骨后結節處骨折，其多系外力直接撞擊所致。

2.2垂直壓力 約有80%的病例系因自高處跌下或滑下所致，視墜落時足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并顯示不同的骨折類型，但基本上以壓縮性骨折為主，此外尚依據作用力的強度及持續時間不同，其壓縮的程度呈不一致性改變。

2.3肌肉拉力 腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結節撕脫，如足內翻應力過猛則引起跟骨前結節撕脫；而外翻應力則造成載距突骨折或跟骨結節的縱向骨折，但后者罕見。

3跟骨骨折的類型

3.1跟骨結節縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結節底部著地，結節的內側隆起部受剪切外力所致，很少移位，一般不需處理。

3.2跟骨結節水平骨折為跟腱撕脫骨折的一種，如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能，如骨折片超過結節的1/3，且有旋轉及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術復位，螺絲釘固定。

3.3跟骨載距突骨折為足內翻位時，載距突受到距骨內下方沖擊而引起，極少見，一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6w。

3.4跟骨前端骨折較少見，損傷機制為前足強烈內收加上跖屈，應拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6w即可。

3.5接近跟距關節的骨折為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起，骨折線為斜行，X線片正面看，骨折線由內后斜向前外，但不通過跟距關節面，因跟骨為骨松質，因此軸線位觀，跟骨體兩側增寬；側位像，跟骨體后一半連同跟骨結節向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。

4跟骨骨折的一般治療方式

4.1非手術治療方式

4.1.1有移位的骨折 如跟骨縱行裂開，跟骨結節撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6w。后結節骨折需固定于跖屈位。

4.1.2無移位的跟骨骨折 包括骨折線通向關節者，用小腿石膏托制動4～6w。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12w以后。

4.1.3 60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性骨折 采用功能療法。即休息3～5d后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時輔以理療按摩等[1]。

4.2手術治療方式 對患者進行標準的X線片檢查，其中包括跟骨正位、側位和軸位。正位像主要觀察骨折波及跟骰關節和外側壁的情況；側位像常用來測量Gissane角和Bohler角；軸位像用以觀察跟骨結節、距骨與后關節面。CT掃描對于跟骨骨折的診斷和治療極為重要。CT可掃描清晰成像，可以準確顯示骨折類型、波及距下關節情況、骨折塊的位置、骨折的嚴重度以及周圍軟組織的損傷情況等。CT掃描主要包括結節位、跖位、矢狀位、冠狀位4個面[2]。

術前的準備工作：患者入院后即進行患足消腫的治療，根據足腫脹情況給予抬高患足和加壓包扎，并進行靜脈滴注20%甘露醇，之后應密切觀察局部情況以及外周的循環，如出現張力性水皰應及時進行無菌刺破，局部換藥并輔以抗生素預防感染。手術時機為傷后6～14d，患足腫脹消退，背伸踝關節足外側的皮膚出現皺褶為陽性，即可進行手術。

手術方式為跟骨外側采用\"L\"形切口，水平切口為足背與足底皮膚移行處。切皮時不應用電刀，不行皮下分離，將皮膚一次銳性切開并直達骨膜，皮瓣應緊貼跟骨外側壁自下而上骨膜下剝離，以便保護皮膚的血運，保護腓腸神經和腓骨肌腱。用2～3根直徑為2.0mm長的克氏針固定于距骨或外踝上，不接觸牽開皮瓣。掀開跟骨外側壁骨折塊或開窗，直視下將塌陷之跟骨關節面抬高復位，使關節面平整，同時牽引下拉跟骨結節，恢復Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、長度。

術后2～3d根據引流量拔除引流片，并開始踝關節功能鍛煉，術后2～3w拆線，8～12w開始負重活動。

5復位不良現象以及治療方式

跟骨骨折屬于關節內骨折，所以術中應盡可能做到解剖復位。跟骨骨折復位關鍵在于結節部骨塊的復位和載距突或內側壁骨塊的軸向排列。為顯露內側壁骨折部位以及距下關節，常需掀起外側關節骨塊，采用克氏針打入跟骨結節的方式幫助牽引，與此同時，骨折區域插入骨撬，撬撥內側壁骨塊，使之復位。因載距突有堅強的韌帶附著于距骨，所以載距突骨塊常處于相對正常的位置，這是跟骨關節內骨折復位以及不穩定固定的關鍵。與此同時，載距突不僅能夠作為螺釘固定的導向標志，還可作為螺釘固定的力學支點。因患者常常存在嚴重粉碎性骨折以及骨和軟骨缺損，所以若想達到骨折的解剖復位、軟骨面的修復就比較困難，為最大限度保存足踝部功能，復位時應注意恢復跟骨的高度、長度以及寬度。術中不僅需要透視觀察Gissane角和Bohler角的恢復狀況，還需行Broden透視位進行后關節面的恢復情況觀察，對于部分較為嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折，為使患者保留有功能的距下關節，可初期先實施骨折的復位內固定，若后期出現疼痛性距下關節炎則再行二期關節融合術。

6結論

跟骨骨折是常見的足部損傷，現今對于跟骨骨折采取保守治療還是手術治療仍存在爭議。雖然切開復位鋼板內固定的方法在臨床上仍推廣應用，但還是存在一些其他骨折不常見的并發癥。其中常見早期并發癥包括：切口的延遲愈合感染、內固定不良、腓骨長短肌腱的損傷、腓腸神經的損傷；晚期并發癥包括螺絲松動、距下關節炎、骨折的畸形愈合等[3]。雖當前文獻報道的內固定手術并發癥的發生幾率在持續降低，但并發癥發生原因的分析對于發生率的降低以及預防仍具有較重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術治療策略[J].實用骨科雜志，2012（02）.

[2]張貴春，李秉勝，張永先，等.跟骨骨折手術治療及早期并發癥預防[J].實用骨科雜志，2009（03）.

[3]校佰平，李明，王邦榮，等.跟骨骨折的臨床解剖學觀察及應用[J].中國骨傷，2010（11）.

編輯/孫杰