碎石治療92例輸尿管下段結(jié)石臨床分析

摘要：目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性和安全性。方法 對(duì)92例輸尿管鏡結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。結(jié)果 本組92例輸尿管下段結(jié)石中，2例輸尿管下端狹窄；3例因輸尿管口周圍黏膜水腫； 2例碎石成功后因置管造成輸尿管穿孔致尿外滲。本組患者中，結(jié)石排凈率91%，其中1w內(nèi)排凈結(jié)石36例，2w內(nèi)排凈結(jié)石47例， 體外復(fù)碎9例，1月后復(fù)查結(jié)石均已排凈。本組除置管造成輸尿管穿孔1例外無黏膜假道及撕脫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)創(chuàng)傷小，，成功率高，是輸尿管結(jié)石治療較為安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；氣壓彈道碎石；輸尿管鏡

使用開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，得不到患者認(rèn)可，而ESWL和內(nèi)腔鏡碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用，給患者減少了痛苦，節(jié)約了費(fèi)用，很受患者歡迎。但是ESWL治療輸尿管結(jié)石也并非沒有缺點(diǎn)，由于受結(jié)石局部肉芽與息肉的因素影響，使結(jié)石難于粉碎，治愈率達(dá)不到理想的效果。從治療的安全性和有效性出發(fā)，來探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石。我院于2009年8月～2011年9月間采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石92例。我們采用靈活操作技巧，減少并發(fā)癥，提高療效，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組92例輸尿管結(jié)石患者中，男性60例，女性32例；年齡18～66歲，平均44歲；病史8h～17年；左側(cè)輸尿管結(jié)石40例，右側(cè)46例雙側(cè)結(jié)石6例；結(jié)石合并輸尿管息肉8例，輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石2例，合并腎囊腫1例，體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗的結(jié)石4例；結(jié)石大小0.4cm×0.7cm～1.0cm×2.9cm；92例術(shù)前均經(jīng)超聲、腹部X線平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、逆行輸尿管插管造影等檢查證實(shí)，并有不同程度的腎積水。

1.2方法 Wolf F8.0/8.9硬輸尿管鏡，國產(chǎn)液壓灌注泵及國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)，輸尿管下段采用低位麻醉法；其中硬脊膜外阻滯麻醉72例，尿道粘膜麻醉加靜脈復(fù)合麻醉8例?？蓪8導(dǎo)尿管置入膀胱，引出尿液，沿著導(dǎo)管輸尿管鏡穿越尿道進(jìn)入膀胱，再利用液壓擴(kuò)張輸尿管口及壁間段，從輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡，大約道結(jié)石位置停止。對(duì)于較大的結(jié)石，可從工作通道將直徑0.8～1.2mm氣壓彈道金屬探條置入輸尿管啟動(dòng)空氣壓縮泵，采用單次沖擊式或連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，用鉗取出；對(duì)于較小的結(jié)石，可直接用鉗取出。操作時(shí)要盡可能地減少取石次數(shù)，一面反復(fù)進(jìn)出是尿道和輸尿管受到傷害。如果結(jié)石周圍長有炎性息肉影響碎石取石，可用異物鉗將其剪除。碎石取石結(jié)束，進(jìn)鏡入腎盂，檢查目光所及范圍內(nèi)有無殘留結(jié)石或其他病變，常規(guī)利用斑馬導(dǎo)絲直視下留置F5雙J管， 膀胱內(nèi)留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

2結(jié)果

本組92例輸尿管結(jié)石，其中3例輸尿管下端狹窄，放置雙J管后行ESWL；1例因?yàn)檩斈蚬芸谥車つに[濾泡形成，未能找到輸尿管口進(jìn)鏡失敗后改為開放手術(shù)；2例碎石成功后因置管造成輸尿管穿孔，致使尿外滲中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。本組患者中，結(jié)石排凈率91%，其中1w內(nèi)排凈結(jié)石36例，2w內(nèi)排凈結(jié)石47例，殘留結(jié)石7例，體外復(fù)碎2例，1月后復(fù)查結(jié)石均已排凈。

3討論

近年來，輸尿管結(jié)石病在我縣發(fā)病率較高，根據(jù)縣醫(yī)院現(xiàn)有的條件和技術(shù)，主要收治輸尿管下段患者。臨床實(shí)踐中，我們有了一些感想和體會(huì)：

3.1入鏡順利是該手術(shù)方式取得成功的前提條件[1]。采用旋轉(zhuǎn)入鏡法，即將鏡體旋轉(zhuǎn)180°，使引導(dǎo)導(dǎo)管挑起管口上唇，輸尿管鏡突部壓下下唇，使鏡體易于進(jìn)入。管鏡進(jìn)入之后，鏡體轉(zhuǎn)回原位，此時(shí)視野很不清楚，執(zhí)鏡者要有足夠經(jīng)驗(yàn)，記住輸尿管導(dǎo)管出入時(shí)的行走方向，認(rèn)清輸尿管粘膜與導(dǎo)管，沿道管方向入鏡。動(dòng)作要輕緩，避免撕裂管口，再次入鏡艱難，甚至造成手術(shù)失敗。當(dāng)見到官腔后把鏡體旋轉(zhuǎn)回來，將液壓及灌注量調(diào)到視野清晰的水平，不讓結(jié)石被液體沖回腎盂。

3.2手術(shù)過程中應(yīng)保持清晰的視野[2]。在輸尿管鏡前進(jìn)的過程中，影視中保持管腔于視野的正前方，假如視野里看不到管腔，就稍稍撤退鏡體，左右移動(dòng)，見到導(dǎo)絲、管腔后，再繼續(xù)進(jìn)境。進(jìn)鏡過程中的三個(gè)標(biāo)志為：①跨越骼血管處行走變化最大，需要下壓鏡尾，抬高前端，才能見到管腔和輸尿管壁出現(xiàn)脈沖搏動(dòng)。②在輸尿管的上段可觀察到輸尿管隨患者呼吸移動(dòng)，吸氣時(shí)輸尿管通路可出現(xiàn)一定的角度，呼氣時(shí)輸尿管伸直便于鏡體進(jìn)入。③鏡子進(jìn)到連接部時(shí)，見到隆起的環(huán)形狀，若遇到進(jìn)鏡有阻力，要采用逐漸進(jìn)鏡的方法，也就是先進(jìn)一段后，撤回，而后再繼續(xù)進(jìn)鏡，充分?jǐn)U張遠(yuǎn)端的輸尿管，以免輸尿管及粘膜撕脫。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①血尿：應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后，常規(guī)出現(xiàn)血尿，導(dǎo)尿管應(yīng)保留3～5d，熟練撐握輸尿管鏡操作技術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量減少輸尿管鏡的反復(fù)入鏡次數(shù)。②結(jié)石殘留：腔內(nèi)碎石時(shí)盡量擊碎結(jié)石<2mm，術(shù)后便于結(jié)石自行排出，結(jié)石>2mm或伴有輸尿管狹窄，粘連及纖維樣改變時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)石殘留，盡量保留內(nèi)置雙J管，術(shù)后可行體外碎石治療。③輸尿管穿孔：多伴發(fā)生在輸尿管鏡操作過程中及術(shù)后置管時(shí)所致，較小的穿孔內(nèi)置雙J管后可不再作處理，如置管失敗仍有結(jié)石殘留需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

4結(jié)論

大量臨床實(shí)踐證明，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石快速有效安全，是目前治療輸尿管結(jié)石癥的理想方法之一。前幾年，國外就有報(bào)道，泌尿外科醫(yī)生將輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)作為門診手術(shù)治療輸尿管結(jié)石癥，并取得很好的療效。但是任何先進(jìn)的技術(shù)都得有熟練的技師去操作，在進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)時(shí)，只有提升操作技巧、豐富操作經(jīng)驗(yàn)，才能提高手術(shù)的成功率，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/孫杰