115例心肌橋患者冠脈造影特點臨床研究

摘要：目的 探討冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）與心肌橋所在血管冠狀動脈粥樣硬化之間的關系。方法 回顧性分析接受冠狀動脈造影的115例前降支MB患者，其中84例為單純的MB（A組），31例為合并前降支動脈固定狹窄者（B組）。結果 MB的檢出率為22.3%，均發生在左冠前降支。B組壁血管（mural coronary artery，MC）收縮期狹窄程度較A組重，兩組比較有統計學差異（P<0.05）。MB長度、MB距左冠狀竇開口距離、壁血管有無扭曲或成角在兩組間無統計學差異。B組中動脈固定狹窄程度與壁血管狹窄程度有微弱正相關性（R=0.189，P=0.043），MB距冠狀竇開口距離與壁血管狹窄程度有微弱負相關性（R=-0.188，P=0.043），提示壁血管狹窄程度越重、MB距冠狀竇開口距離越近越易出現橋前血管固定狹窄可能。兩組心肌橋相關解剖因素經回歸分析，結果示P>0.05，提示壁血管狹窄程度、MB長度、MB距冠狀竇開口距離、壁血管有無扭曲或成角均不是心肌橋橋前血管固定狹窄的危險因素，不增加動脈固定狹窄的發生。結論 心肌橋橋前血管易出現固定狹窄，與壁血管收縮期狹窄程度可能相關，但心肌橋不是冠狀動脈固定狹窄的危險因素，不增加動脈粥樣硬化的發生。

關鍵詞：心肌橋；冠狀動脈造影；冠狀動脈粥樣硬化

心肌橋是冠狀動脈的一種先天性變異，是指冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，該部分心肌纖維束就稱為心肌橋，該部分冠狀動脈稱為壁冠狀動脈（MC）。1922年，Grainicanu首次發現冠狀動脈心肌橋[1]。文獻報道心肌橋最多見于左冠前降支。臨床實踐及研究發現，MB增加了肌橋血管發生動脈粥樣硬化的可能性，MC近端粥樣硬化發生率較高，有報道可達86%[2]，粥樣硬化較少累及MC遠端，MC端血管則更不易發生[3]。本文通過回顧性分析115例經冠狀動脈造影明確診斷的MB患者的有關資料，探討MB與冠狀動脈粥樣硬化的關系，以提高臨床醫師對心肌橋的認識。

1資料與方法

1.1一般資料 從2012年1月～12月在重醫附一院接受選擇性冠狀動脈造影術檢查的1164例患者中，檢出有MB的患者260例，均發生在左冠前降支，其中145例合并非心肌橋所在血管的固定狹窄予以排除，剩余115例分為單純的心肌橋組84例（A組）、合并前降支動脈固定狹窄組31例（B組）。兩組中男性57例，女性58例，平均年齡62.79歲。兩組中合并高血壓心臟病19例，肥厚性心肌病1例，先天性心臟病2例，甲亢性心肌病1例，擴心病1例，風心病1例。其中有吸煙史的43例，合并高血壓54例，血脂異常46例，糖尿病11例，肥胖有11例，有冠心病家族9例。兩組基線資料對比，見表1。

1.2方法 選擇性冠狀動脈造影常規采用Judkins法，均選擇左冠狀動脈4個投照位，右冠狀動脈3個投照位進行冠狀動脈造影，由專業影像醫師對圖像進行判定，分別測定心肌橋長度、距左冠狀竇開口的距離、壁血管收縮期狹窄程度、心肌橋血管固定狹窄部位及程度，記錄壁血管有無成角或扭曲。冠狀動脈造影肌橋定義為：收縮期血管狹窄但舒張期恢復正常。壁血管收縮期狹窄程度，按照Noble分級方法分為：Ⅰ級<50%，Ⅱ級50%～75%，Ⅲ級>75%。研究比較31例有肌橋所在血管固定狹窄者及84例單純性心肌橋患者的冠脈造影影像資料，同時回顧性收集患者入院時心電圖、血壓、血糖、血脂，記錄有無肥胖、吸煙、冠心病家族史。

1.3統計學處理 應用SPSS 19.0版醫學統計軟件進行常規統計分析，計量資料以（x±s）表示，正態分布者比較采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性檢驗用Spearman相關分析，回歸分析采用二值logistic回歸。P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1冠狀動脈造影結果 在1164例冠狀動脈造影患者中共檢出心肌橋260例，均位于左前降支，檢出率為22.3%。除高血脂外，兩組中年齡、性別、冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、冠心病家族史）及冠心病危險因素的個數均無統計學差異，見表1。兩組中MB位于中段18例，遠段95例，2例為雙橋病變。壁血管收縮期受壓狹窄程度為20%～85%。B組動脈固定狹窄病變位于橋前共22例（80.0%），橋中、橋后、同時橋前+橋中分別為4例（12.9%）、2例（6.5%）、3例（9.7%），橋前較橋中、橋后易合并動脈固定狹窄，差異有統計學意義，見表2。A組壁血管收縮期狹窄程度為39.7±14.6%，B組壁血管收縮期狹窄程度為（47.6%±19.0%），二者比較有統計學意義（P<0.05）；A組心肌橋長度為（14.2±3.9）mm，B組心肌橋長度為（15.4±5.7）mm，二者比較無統計學意義；A組MB距左冠狀竇開口距離為49.6±9.2mm，B組MB距左冠狀竇開口距離為（46.3±11.7）mm，二者比較無統計學意義；A組壁血管成角或扭曲占39.3%，B組壁血管成角或扭曲占48.6%，二者比較無統計學意義，見表1。B組中動脈固定狹窄程度與壁血管狹窄程度有微弱正相關性（R=0.189，P=0.043），MB距冠狀竇開口距與壁血管狹窄程度有微弱負相關性（R=-0.188，P=0.044），見表3，提示壁血管狹窄程度越重，越易出現所在血管固定狹窄可能、MB距冠狀竇開口距離越近越易出現橋前血管固定狹窄可能。兩組數據經回歸分析，以冠狀動脈固定狹窄為因變量，以壁血管狹窄程度、MB長度、MB距冠狀竇開口距離、壁血管有無扭曲或成角為協變量，結果示P>0.05，提示心肌橋的各解剖特征不增加動脈固定狹窄的發生，即心肌橋不是冠狀動脈固定狹窄的危險因素，見表4。

2.2臨床表現及心電圖特征 兩組患者均有程度不等的胸悶、胸痛表現。其中勞累誘發72例（62.6%），靜息狀態下出現43例（37.4%），其癥狀持續時間在5～60 min。心電圖正常76例，ST-T改變39例。A組心電圖陽性者27例（32.1%），B組心電圖陽性者12例（38.7%），兩組心電圖特征差異無明顯統計學差異（P>0.05）。

3討論

心肌橋心肌橋是一種常見的冠狀動脈解剖變異，并非遺傳原因所致[4]，文獻報道冠脈造影的發現率為0.4%～5.4%，尸檢報告發現率為22.9%～88.0%[5]，二者區別主要源于冠脈造影受儀器設備、投照角度、心肌橋長度及與相應壁冠狀動脈血管位置、狹窄程度等因素的影響。諸多文獻報道心肌橋可導致急性心肌梗死、心律失常、暈厥、心源性猝死等事件的發生[6]，故及時檢出心肌橋及探討相關臨床問題有利于及時識別患者的臨床風險，做出正確的臨床預后判斷與處置。本研究檢出心肌橋260例，檢出率為22.3%，較文獻報道冠脈造影的檢出率提高，可能與近年造影設備靈敏度提高、影像醫師技術提高有關。

隨著經濟的發展及社會的進步，人們的生活水平逐年提高，但冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率及病死率卻亦不斷上升。因此，大量醫學研究亦著力于冠心病危險因素的探討與控制以期控制與延緩冠心病的發生發展。近年大量文獻報道探索心肌橋與冠狀動脈硬化關系，故本研究亦著重探討心肌橋的解剖特征與動脈粥樣硬化的關系。部分國內外文獻報道心肌橋易出現橋前血管硬化[7-8]，而橋中及橋后不易出現硬化，與本文觀察結果一致。其機制可能是心肌橋患者心臟收縮期其橋前血管壁張力及剪切力增加，從而增加了血管內皮的損傷，其影響因素可能與心肌橋的長度、厚度、距左冠狀竇開口的距離[9]、壁血管收縮期狹窄程度等相關。但該部分文獻僅進行了簡單的率的比較和相關分析，未進一步行回歸分析，結論有待于進一步的科學論證。另一部分文獻報道心肌橋不增加橋前動脈粥樣硬化的發生率，相反，可降低肌橋血管遠端動脈粥樣硬化的發生率[10]。本觀察實驗結論提示心肌橋不增加肌橋所在血管固定狹窄的發生，與楊福奎[11]等觀察結論一致。本研究新意之處在于設計時排除了非肌橋所在血管固定狹窄的病例，對統計數據進行了3個層次的統計學分析。首先，兩組病例基線資料對比除血脂外無明顯統計學差異，通過冠脈造影對心肌橋的壁血管狹窄程度、MB長度、MB距冠狀竇開口距離、壁血管有無扭曲或成角共4個指標進行比較，發現B組壁血管狹窄程度較A組有統計學差異，提示血管狹窄程度越重，可能導致橋前血管硬化的可能越大，該結果與的Hamza Duygu等[12]報道的結論一致。其次，B組中心肌橋的固定狹窄程度相關性檢驗，與壁血管狹窄程度、MB距冠狀竇開口距離呈弱相關，與MB長度、壁血管有無扭曲或成角無關。最后，以冠狀動脈固定狹窄為因變量，以壁血管狹窄程度、MB距冠狀竇開口距離、MB長度、壁血管有無扭曲或成角為協變量，對兩組數據經回歸分析提示心肌橋解剖特征不增加動脈固定狹窄的發生，即提示不增加動脈粥樣硬化的發生，提示心肌橋橋前雖然易出現動脈粥樣硬化，但心肌橋不是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。因本文病例觀察數量相對偏少，其結果的可靠性有待于更大規模的觀察結果進一步證實。

雖然心肌橋不是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，但心肌橋發病率高，易出現缺血等相關癥狀，應引起重視，加強隨訪。心肌橋可能導致嚴重心肌缺血事件的機制如下：①心肌橋對血管壓迫導致血流阻斷可延遲至舒張早期，當心率增快，舒張期縮短，冠狀動脈的血流儲備減少，可引起心肌灌注不足。當患者在靜息狀態下多數無癥狀或癥狀不明顯，而在心動過速或運動時出現癥狀加重甚至發生心肌梗死等嚴重心肌缺血相關事件[13]。②壁冠狀動脈在心肌收縮期長期受壓，其近段的平均壓和脈壓由于心肌橋的作用而有明顯上升。冠狀動脈近端長期處于高壓狀態并存在血液湍流，都有可能引起血管內皮受損而繼發動脈粥樣硬化，并在此基礎上發生斑塊破裂、出血、血栓形成及冠狀動脈痙攣，從而導致急性冠狀動脈綜合征的發生[14]。故對于無明顯冠心病危險因素的患者，臨床上有心絞痛癥狀、或運動平板試驗陽性，但硝酸脂類藥物應用效果差時應考慮心肌橋可能，盡早行冠脈造影可有助于診斷與鑒別診斷，避免盲目的藥物治療，增加患者及社會的不必要的經濟負擔。

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編輯/張燕