前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤1例并文獻復習

摘要：目的 分析前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤（ diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）的臨床表現、病理特點及診治要點。方法 總結前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤資料，患者，男，71歲，因排尿不暢2年，左側腰痛15d入院。CT提示：前列腺增大，并周圍多發腫塊，考慮前列腺癌并鄰近轉移可能性大；行前列腺穿刺活檢提示：彌漫性大B細胞淋巴瘤。行開放前列腺腫瘤探查術，膀胱造瘺術等治療。結果 術后予以化療等綜合治療，腫瘤壓迫癥狀改善明顯，腎功恢復正常。結論 前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤少見，完全切除困難，易復發。確診需依賴病理檢查、免疫組織化學等。手術切除及化療等綜合治療效果明顯。

關鍵詞：前列腺；彌漫性大B細胞淋巴瘤；病理學診斷；治療

1臨床資料

患者71歲，男。因\"排尿不暢2年，左側腰痛15d\"入院，院外診斷前列腺增生癥，予以口服藥物治療效果欠佳。查體：左下腹膨隆，可捫及大小約15*10cm質硬包塊，無明顯觸痛，邊界不清，肛指檢提示：前列腺兩側可捫及巨大腫塊，質硬，無明顯觸痛，前列腺部質硬，中央溝變淺，左側下肢腫脹明顯，活動受限。生化腎功檢查：肌酐193umol/l，肝膽胰脾彩超未見異常，泌尿系彩超提示：左側輸尿管擴張及腎積水，胸片正常，PSA 4.3ng/ml。全腹CT增強提示：盆腔內見一巨大腫塊，大小約13.5*11*6cm，形態不規則，其內密度不均勻，增強明顯強化，上至髂窩，下至盆底，左至髂腰肌，內緣貼近膀胱左側壁，后份累及骶前間隙，膀胱、直腸受壓向右推移，病灶包裹左側髂動脈及左側輸尿管，左側輸尿管擴張明顯，左側腎盂重度積水，右側腎盂輕度積水。行前列腺穿刺活檢術免疫組化提示：彌漫性大B細胞淋巴瘤。

完善術前檢查及準備后在全身麻醉下行腫瘤探查術，膀胱造瘺術，左側腎造瘺術，乙狀結腸造瘺術。術中見：包塊質硬，與周圍器官組織粘連緊密，活動度較小，左側輸尿管被腫瘤包裹。術后予以營養支持、改善腎功，待患者一般情況好轉后予以CHOP方案化療（環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松），患者腎功恢復正常，肌酐78umol/l，左側下肢腫脹明顯改善，精神飲食好轉。

2 討論

概述：前列腺淋巴瘤在前列腺腫瘤中少見，近幾年國內有些報道，由于術前診斷困難，患者臨床表現不同，所以治療方式選擇差異較大。

2.1 臨床表現 該腫瘤多發生于中老年人，病變可累及多個臟器和組織如中樞神經系統、皮膚、心臟、肺、肝、脾、腎和腎上腺等。因病變累及不同的組織器官，患者出現相應的臨床表現如發熱、感覺異常、意識障礙、癲癇等神經癥狀，皮膚紅斑及皮下結節，肝脾腫大等[1～5]。復習文獻報道8例患者，患者中位年齡為70歲（65～80 歲）。病程時間不等， 惡性者較短， 主要表現不同程度進行性排尿困難， 嚴重時伴尿儲留及血尿，有些伴排大便困難及下肢腫脹為主要臨床表現， 腫瘤體積多數較大： 體積基本大于300ml。本組1例發病年齡71歲，病程2年，腫瘤導致患者大小便困難，左側腎臟重度積水，左側下肢腫脹明顯。血清PSA 4.3ng/ml。

影像學表現見圖1～圖4：圖1表現為腫瘤壓迫輸尿管至左側腎盂積水，圖2～圖4表現為腫瘤巨大，周圍組織受壓明顯：

2.2.病理特點 組織學表現為相對單一的形態學、體積較大的淋巴細胞的彌漫性浸潤。腫瘤細胞表達B細胞分化抗原CD19、CD20及CD79a，多數表達表面Ig，不表達TdT。該組腫瘤常見的分子遺傳學改變是BCL6基因突變。腫瘤表達譜cDNA芯片的研究，根據不同的基因表型將DLBCL分為兩組：①生發中心B細胞來源DLBCL，存在BCL6基因表達上調，腫瘤細胞表達生發中心標記BCL6和CD10；②生發中心外活化B細胞來源DLBCL，腫瘤細胞不表達BCL6和CD10，該結果進一步證實了DLBCL的異質性。

本病例免疫組化表現：符合彌漫性大B細胞淋巴瘤，單種珠性，侵襲性。免疫表型：腫瘤細胞CD20（+）、CD3（-）、CD56（-）、GranzymcB（-）、CD10（-）、bcl-6（-）、MUM-1（-）、MPO（-）、Ki-67陽性率均為80%，EB病毒原位雜交：EBER（-），免疫表型提示：腫瘤來源于生發中心細胞（GCB）。見圖5

圖5

細胞學表現：細胞形態多樣，可類似中心母細胞、免疫母細胞、間變大細胞或漿母細胞。細胞質中等量，常嗜堿性，細胞核圓形或卵圓形，軟色質邊集，有單個或多個核仁。

2.3 診斷及鑒別診斷 診斷：本病主要表現為排尿困難，一般起初難以分辨良性或惡性前列腺增生，在行前列腺穿刺活檢或手術后經病理檢查才能明確診斷。

鑒別診斷：前列腺淋巴瘤影像學表現及臨床表現與前列腺巨大纖維瘤表現類似，主要表現為前列腺區域及膀胱兩側巨大實性占位，臨床上表現為進行性排尿困難及大便困難；

前列腺淋巴瘤臨床表現與前列腺癌區分困難， 一般只有組織活檢才能明確診斷， 針吸細胞學無意義 。M ayo醫院將符合以下條件者判斷為原發性前列腺淋巴瘤： ①癥狀由前列腺增大引起； ②僅有前列腺及周圍結締組織受侵犯； ③發現前列腺病灶后， 1個月無其他部位受累[6] 。前列腺非霍奇金淋巴瘤的診斷依靠免疫組化方法， 治療之前， 必須確定組織病理學診斷。前列腺惡性淋巴瘤與前列腺癌治療不同， 可選擇敏感的聯合化療或綜合化療， 原發性前列腺惡性淋巴瘤經過系統的CHOP方案可獲完全臨床緩解或穿刺結果找不到惡性淋巴瘤細胞[7] 。

2.4 治療及預后 本病治療根據患者的浸潤程度選擇不同的方式。手術多不能完整切除腫瘤，主要為姑息性手術治療，協助解決患者排尿情況及壓迫癥狀，可進一步明確病理學診斷。診斷明確后行CHOP方案化療，多可獲得滿意效果。大多數的大B細胞淋巴瘤患者臨床進展快、預后差，但如果病變僅局限于某一器官或組織如 僅累及皮膚或腎臟，行手術及化療后則患者的預后較好[8，9]。本例患者雖然手術困難，但姑息手術后采用化療，患者腎功及梗阻癥狀改善明顯。

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編輯/許言