中醫(yī)辨證治療糖尿病便秘研究

摘要：便秘是發(fā)病率較高的糖尿病神經(jīng)性病變的并發(fā)癥，近年來國內(nèi)外對其研究不斷深入，本文就中西醫(yī)對其認識以及中醫(yī)治法治則進行綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病便秘；中醫(yī)辨證；治則；治法

近年來糖尿病患者的發(fā)病率呈逐年提高的趨勢，伴隨而來的便秘這種并發(fā)癥更是嚴重降低患者的生活質(zhì)量。臨床觀察可見在糖尿病患者中大便秘結(jié)的發(fā)病率很高，主要表現(xiàn)為有糖尿病病史且大便干結(jié)，排便費力，排便時間增加，大便次數(shù)減少，糞便在體內(nèi)滯留時間過長，輕者3～5 d，重者可達1 w以上，更有甚者需要灌腸才能解下，嚴重影響患者生活質(zhì)量。從中醫(yī)角度來看此病有多種治法治則，臨床治療應(yīng)注意辨證論治，根據(jù)具體病情遣方用藥。

1糖尿病便秘的病因病機

1.1糖尿病便秘的西醫(yī)認識 現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病便秘的主要病因是由于長期高血糖而導(dǎo)致的腸胃植物神經(jīng)受損使得胃動力低下、胃排空延遲，導(dǎo)致患者大便長時間在腸道停留，水分過度吸收，大便干結(jié)不易排出而導(dǎo)致便秘。便秘使患者生活質(zhì)量下降，影響患者情緒，使胰島素抵抗增加，各種激素如腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，成為血糖升高的誘因之一。

目前西醫(yī)治療便秘主要根據(jù)便秘輕重、病因和類型，采用綜合治療，包括一般生活治療、藥物治療、心理療法、生物反饋訓(xùn)練和手術(shù)治療等，以恢復(fù)正常排便生理。

1.2糖尿病性便秘的中醫(yī)認識 糖尿病的中醫(yī)辨證應(yīng)屬\"消渴\"范疇，其病變的臟腑為肺脾腎。肺氣不足，則津液不布，腸枯而便秘；脾氣虛弱而至運化功能減退，其升降失司，津液不能化生輸布，則腸道干枯，大便難下。腎主藏精、主二便、主納氣，其開竅于二陰。腎氣不足推動無力，或腎陽不足，溫煦無力，以致大便難下。由此可見糖尿病便秘也有其自身的特異性。

古代醫(yī)家對此多有闡述：《諸病源候論大便難候》中指出引起便秘的病因多與五臟不調(diào)陰陽寒熱虛實有關(guān)。金元時期的《醫(yī)學啟源六氣方治》中首次提出虛秘、實秘之別，且主張?zhí)撁刎煔猓瑢嵜刎熚铩＿@種虛實分類治療經(jīng)后世的不斷發(fā)展和充實，至今仍是臨床上論治便秘的綱領(lǐng)。張景岳在《景岳全書雜證謨秘結(jié)》中把便秘分為了陰結(jié)陽結(jié)兩類，有火的是陽結(jié)，無火的則是陰結(jié)，進一步闡明了兩者的病機與治則。《丹溪心法燥結(jié)》中認為便秘是因為血少。

2糖尿病便秘的中醫(yī)治法治則

2.1從潤腸行氣泄熱論治 新康何大夫[1]認為消渴的病機多為遷延日久，陰津虧損、燥熱內(nèi)盛，易致氣、血、陰、陰陽虛衰，并常與熱盛、濕熱、氣滯、血瘀等互結(jié)而呈現(xiàn)虛實夾雜之象，這些因素一旦影響到大腸的傳導(dǎo)功能極易引發(fā)便秘。

何氏以消渴潤腸方治療糖尿病便秘，方中以生地配知母并且加麥冬、玄參、白芍、石斛滋陰生津來增液以行舟；火麻仁、郁李仁合用調(diào)節(jié)大腸氣血，柏子仁潤腸通便，桃仁活血潤腸，且此四藥俱有良好的潤腸作用；生何首烏養(yǎng)血滋陰、潤腸通便，當歸養(yǎng)血活血，二藥配合生地滋陰養(yǎng)血，以潤腸燥；枳實、木香可下氣寬腸助通便。臨證時隨癥加減為：氣虛酌加生黃芪、白術(shù)；血瘀酌加三七、川芎；陰虛明顯酌加天花粉、烏梅；腹脹明顯酌加厚樸、紫蘇梗；濕熱蘊結(jié)酌加大黃、萊菔子。全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血活血、行氣解郁、潤燥通便之功。

結(jié)果顯示，患者各項指標在采用此方治療后均見明顯好轉(zhuǎn)，臨床總有效率達90.0%，療效顯著；治療后治療組FBG>P2hBG及HbA1c均低于對照組，說明患者的血糖也得到改善。

2.2從補腎潤燥論治 在《素問陰陽別論》中認為腸胃結(jié)熱，口渴善饑，津液枯涸，發(fā)為消渴。消渴的先天因素是素體陰虛和腎精虧虛，后天因素是陰津虧損，燥熱熾盛，燥熱盛則更傷陰精氣血，進而臟腑失調(diào)，引發(fā)消渴。《證治匯補秘結(jié)》中認為腎主五液，腎陰虧虛致津液耗竭而大便燥結(jié)。《辨證錄大便秘結(jié)門》認為肺能生水，且與大腸相表里，滋陰潤肺可救大腸燥結(jié)之急。張氏[3]認為糖尿病便秘是由于胃腸燥熱，陰液虧虛，腸失濡潤所導(dǎo)致；長時間便秘，血氣耗傷，氣虛則無推動之力，便秘更加嚴重。吳氏[4]認為腎、肺、大腸、脾等臟器與糖尿病便秘關(guān)系密切，其中兩個核心病因和病機是\"燥\"和\"結(jié)\"。

裴氏[2]針對糖尿病便秘\"燥\"、\"結(jié)\"的病機，臨證采用潤通之法。方中肉蓯蓉、黃精、牛膝、玄參補益腎陰腎精，增液以行舟；決明子潤腸通便，適用于腸燥所致便秘；當歸補血活血、潤腸通便；瓜蔞仁、桃仁、杏仁油脂類含量高，潤腸作用較好，且杏仁開宣肺氣，配合萊菔子可通腸腑；枳殼下氣寬腸助通便，升麻升清陽降濁陰；知母滋陰降火，防止陰虛生熱。臨證時需隨癥加減：體虛疲勞且易汗的，加生白術(shù)、炙黃芪；口干，加天冬和天花粉；腹脹痛，加厚樸、紫蘇梗；大便秘結(jié)嚴重的，加制大黃；陰虛有熱，加焦梔子、生地黃和蒲公英；小便頻數(shù)，加芡實和益智仁；視物模糊，加菊花、枸杞。

臨床觀察中顯示，潤通方總有效率高于對照組，且便秘癥狀緩解的時間也較對照組短。

2.3從益氣健脾論治 常州市袁群[5]認為：糖尿病患者或因胃腸津液耗傷，燥熱內(nèi)結(jié)，而致使腸道干枯，大便干結(jié)；或因久病氣陰耗傷，氣虛而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)無力，陰傷津虧則不能有效維持大腸潤澤，從而導(dǎo)致便秘。治療上應(yīng)以潤腸滋腎、益氣健脾為主。

袁氏以益氣健脾滋陰潤腸劑治療此病，方中黃芪、白術(shù)、太子參、淮山藥益氣健脾，促進大腸傳導(dǎo)；何首烏、蓯蓉、當歸、生地黃滋陰生津、益腎養(yǎng)血；火麻仁潤燥滑腸，枳殼、厚樸可以條暢氣機、加強推動之力；炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥相合，益氣增液，潤腸通便。全方通便作用緩和，重在扶正固本，調(diào)整腸胃功能。臨床應(yīng)用總有效率為88.1%。

2.4從益氣增液論治 浙江陳氏、鄭氏[6]應(yīng)用黃芪養(yǎng)陰潤燥方治療此病，隨證加減。作者認為其病機主要為燥熱偏盛，陰津虧損。方中用生地、玄參、麥冬滋陰生津，黃芪補益脾氣，佐陳皮理氣行滯，輔以杏仁降氣潤腸，肉蓯蓉、火麻仁溫補腎陽、潤腸通便。全方既能攻下，又不傷正，臨證時隨證用藥。實驗結(jié)果顯示，此方治療糖尿病氣陰兩虛型便秘療效滿意。

曹氏[7]認為其病機總離不開氣陰兩虛，腸燥失潤，氣機郁滯，通降失司。陰虛氣虛導(dǎo)致血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，致腸道失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致大便秘結(jié)。脾虛則清陽不升，污濁之氣不能排出，故其方中大劑量使用黃芪以補脾肺之氣，配以白術(shù)，茯苓健脾益氣，以通腑氣，肺氣充足，則大腸傳導(dǎo)有力。生地、肉蓯蓉、白芍、何首烏養(yǎng)陰潤燥，增液行舟。枳實、厚樸行氣通腑。枳實、白芍，行氣和血。桃仁活血祛瘀，潤腸通便。紫苑降氣理肺，開上竅以通下竅。諸藥配合從而達到益氣滋陰，潤腸通便的目的。臨床應(yīng)用效果顯著。

2.5從健脾理肺論治 周鷹[8]認為糞便雖然出于魄門，然而大腸內(nèi)糟粕下行排出體外還需要脾氣的傳輸和肺氣的輸降。肺氣的壅滯和脾虛的失運常導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。大腸傳導(dǎo)遲緩，糟粕難于下行，而成便秘。肺脾兩臟氣血不足隨著糖尿病病程的進展而出現(xiàn)，便秘因此而生。

作者擬健脾理肺湯治療，方中白術(shù)為君，補脾氣以助運化；紫苑為臣，理肺降氣，開上竅以通下竅；佐藥用肉蓯蓉，潤腸通便而不傷正氣；使藥為枳殼、升麻，一升一降，條暢氣機，全方共奏運腸通便、健脾理肺之效。臨證加減為：腸燥內(nèi)熱、陰血虧虛、糞便堅硬者可加玄參、麥冬、生地、首烏、大黃等；糞質(zhì)粘膩、濕濁滯腸者可加半夏、蒼術(shù)、厚樸、瓜蔞等；肺失清肅、咳嗽胸悶可加麻黃、桔梗、杏仁等；血瘀者可加桃仁、當歸。治療50例患者，總有效率為92%。

2.6從瘀熱互結(jié)論治 徐州黃永儼[9]認為此病的根本治則為攻補結(jié)合，通積下滯，調(diào)整臟腑陰陽氣血的平衡，當以\"下之而勿傷正氣\"為原則。方用桃核承氣湯加減。臨證加減為：氣滯者酌加檳榔、枳殼，氣虛者酌加黃芪、黨參，血虛者酌加肉蓯蓉、歸尾，陰虛者酌加生地、玄參。方中大黃、桃仁二藥并用，瘀熱并治；桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀；芒硝軟堅散結(jié)，助大黃通便泄熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏泄熱通下、逐瘀活血之功。以此法治療糖尿病便秘患者22例有效率為100%。

2.7從溫中健脾論治 劉學勤[10]認為：糖尿病基本病機是燥熱內(nèi)盛、陰津虧耗。津虧腸燥，水不行舟，易出現(xiàn)便秘；若加之消渴日久不愈，或久服瀉下之劑，或年老體弱，脾胃虛弱，升降失常，運轉(zhuǎn)無力，則更易引發(fā)便秘。患者多臟腑失調(diào)，陰陽錯亂，中氣敗壞，若不用藥常五六日不大便，腹痛納差，神疲面黃，口淡乏味，虛不勝攻，若用大黃之類的攻下藥，初則有效再用則無效，久病必加重病情。方用理中湯加減化裁，取其塞因塞用，補中求通之意。方中用人參，益氣生津止渴、健脾補肺，炙甘草甘平，緩急止痛、健脾益氣。二藥相合，補氣養(yǎng)陰；白術(shù)甘辛，補氣健脾，干姜辛溫，二藥相伍，辛以和陽，又與人參相合，可化燥氣，溫而不傷津液，干姜鎮(zhèn)守中焦，以其辛溫之性助人參、白術(shù)之健運，行甘草之迂緩，使補而不滋膩，振奮中氣，恢復(fù)機能，運化正常，則大便可不攻自通。臨證時可適當?shù)募訙p，療效可靠。

從所收集的文獻中我們看出，在治療糖尿病便秘的過程中，醫(yī)生的切入點各有不同。有醫(yī)生從病理產(chǎn)物進行論治，如：血瘀、氣滯、痰凝等等；有的醫(yī)生從臟腑之間的關(guān)系進行論治，如：肝脾失和、脾胃失和等等。但是無論是從臟腑還是從病理產(chǎn)物入手，都有一個共同點，就是要根據(jù)具體癥候辨證治療，針對性的遣方用藥，調(diào)節(jié)臟腑之間的關(guān)系，消除各種病理產(chǎn)物，恢復(fù)肌體的正常生理功能，從而減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，最終達到治療的目的。

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編輯/肖慧