消化內科危重癥患者護理體會

摘要：消化科危重患者病情復雜、病情變化快。臨床護士不僅要在患者發生病情變化時，給予患者及時的急救護理措施；當患者病情穩定后，也應嚴密、連續性觀察患者患者病情變化，實施全面的監護和治療，做好患者的常規護理，滿足患者生理和生活的基本需要，保證患者舒適、安全，預防并發癥的發生，從而幫助危重患者及早的康復。

關鍵詞：危重癥患者；護理

消化內科危重癥患者主要以急性上消化道大量出血為主，尤其是在季節更替時候，肝硬化食道靜脈曲張破裂出血患者居多，并常伴有并發癥的產生。作為臨床消化科護士，不僅需要良好操作技能，豐富臨床護理經驗，同時需要嚴密觀察危重癥患者病情變化，及時報告醫師，給予正確的護理措施。并在患者后續的治療中給予連續的整體護理，促進危重癥患者盡早康復。現將護理體會報告如下：

1臨床資料

我科2014年1月～12月共收治危重患者310人，其中，男179例，女131例，年齡35～82歲。急性上消化道大出血患者208例：出血原因包括肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血115例，消化性潰瘍大出血53例，胃癌17例；內鏡治療術后15例，介入治療術后8例。重型肝炎30例；肝性腦病25例；肝癌25例；急性重癥胰腺炎22例。共計搶救345次，死亡8例。2護理體會

2.1病情觀察

2.1.1預見性的病情觀察[1] ①患者自感胸悶、嘔吐咖啡色胃內容物，嘔吐后感覺胸悶緩解，或解大量黑便，血壓正常或稍高，脈搏稍快，提示有消化道大出血的前兆。②肝硬化出血患者發現血壓增高并排除患者自身高血壓的基礎疾病，則提示患者有再次出血的危險。③患者出現頭昏、出汗、口渴、昏厥、脈搏細數、脈壓變小，血壓正常甚至一時偏高是出現了失血性的周圍循環衰竭。④患者平時性格溫和，態度友好，卻出現了脾氣暴躁或目光呆滯，淡漠少言，嗜睡等輕度性格改變，提示肝性腦病。⑤出血期患者出現心悸、冷汗、頭暈、饑餓感、顫抖，提示因禁食水引起的低血糖表現。⑥重癥肝炎患者體溫升高38～39℃，持續24h以上，提示合并感染。⑦急性胰腺炎患者出現呼吸過快、端坐呼吸、心率過快、提示有呼吸衰竭的前兆。⑧消化性潰瘍患者忽然上腹劇痛，呈刀割樣，放射至肩部且擴散至全腹且不斷的嘔吐鮮紅色血液，冷汗，提示穿孔。

2.1.2一般病情觀察 嘔血和黑便是上消化道出血的特征性改變[1]。臨床上應密切觀察其發生的時間、次數、量、顏色和性狀。除觀察患者有無頭暈乏力外，脈搏、血壓、血紅蛋白有無變化。尿量是反映腎臟灌注情況的重要指標，重型肝炎患者尿量減少，警惕腎功能衰竭出現肝腎綜合癥，一旦出現往往預示肝病進入終末期。出血患者尿量減少是低血容量休克的最早征象，準確記錄患者的尿量至關重要。

2.1.3介入治療術后并發癥的觀察 介入治療術后去枕平臥24h，患肢制動8h。嚴密觀察患者意識，心電、血壓、氧飽和度監測變化。清除上一次監護記錄，以免影響本次監護結果。嚴密注意患者心跳及血壓變化情況，每30min～1h監測一次血壓，警惕術后肝臟出血。觀察頸部是否加壓包扎好，有無滲血。重點觀察右側股動脈穿刺點有無滲血，動脈壓迫器是否壓迫好，定時觀察患者右側足背動脈搏動是否良好，可對比雙足背動脈波動情況。動脈壓迫器引起右側足背動脈搏動不良時應及時調整。注意患者全身尤其是雙足保暖。嚴格觀察肝素鈉組液體輸入情況，預防出血，肝素鈉4000u～8000u 加0.9 %NS 500mL，以42ml/h持續靜滴12h，連續7d抗凝治療。

2.1.4內鏡治療后并發癥觀察 內鏡治療后密切觀察生命體征變化，有無出血、穿孔發生， 嚴密觀察神志、嘔血、黑便量及次數、腹痛、腹脹、腸鳴音的變化，判斷其有無再出血。出血最危險時間是術后7～10d，應密切監測血壓、脈搏及生命體征變化。觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、黑便等異常情況，發現問題及時報告醫生，做好相應處理。例如：內鏡下靜脈套扎或靜脈硬化劑注射止血術后，注意觀察患者有無發熱、骨后疼痛、食道潰瘍、吞咽困難食道狹窄等并發癥發生，嚴格觀察患者圈套器或鈦夾脫落情況。

2.2出血的護理

2.2.1急救護理 急性消化道大出血患者絕對平臥床，將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸。建立多條靜脈通道，加快輸液速度。可采用雙止血帶結扎法[2]增加靜脈血管充盈度，提高靜脈穿刺成功率。心電監護儀監測患者生命體征變化。床旁備好吸引器，必要時清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予4L/min ～ 6L /min氧流量[3]。掌握好輸血體征，準確地是實施輸血，輸液，對于病情急危重者采取加壓輸血[4]、輸液，及各種止血治療及用藥，預防肺水腫發生。

2.2.2三腔二囊管護理 保持三腔二囊管良好的牽引狀態，繃帶牽引角度與患者成45°，管外端繃帶連接0.5kg重物（沙袋或250ml液體）。防止胃囊、食道氣囊脫出，并定時測量其壓力，保證良好的壓迫止血效果。氣囊充氣加壓12～24h應放松牽引，放氣15～30min，以免食管胃底黏膜受壓過久而糜爛、壞死。認真觀察三腔二囊管的胃管引流出液體的性狀，顏色及量，做好護理記錄。一次性負壓吸引器置于床旁底處并每3d更換一次，以保證良好的負壓吸引及預防感染。患者出血停止后，放松牽引，保留管道24h，期間嚴密觀察胃管引流液，警惕再次出血，考慮未再出血可拔管。對昏迷亦可可以繼續留置管道用于注入流質食物和藥物。

2.3基礎護理

2.3.1飲食護理 消化道活動性出血時應禁食水，止血后1～2d可進高熱量，高維生素冷流食，無再出血可漸改為溫涼半流質，軟食限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且慢嚼細咽，防止損傷曲張靜脈而在此出血。介入患者術后第1d禁食，術后第2d起可進食低蛋白軟食。胰腺炎患者急病期應禁食水，胃腸減壓停止后，病情緩解時逐漸由流食、半流質過渡到普食。

2.3.2口鼻護理 胰腺炎或出血患者留置胃管期間，定時做好口腔、鼻腔的清潔。尤其是消化道大出血患者，應及時清除口鼻中的淤血，防止誤吸及細菌滋生、感染。可用石蠟油或清水潤滑干燥的口鼻腔，防止口鼻處皮膚破損。

2.3.3皮膚護理 肝性腦病譫妄患者使用約束帶時，需嚴密觀察患者皮膚，定時放松約束帶，防止皮膚淤血。昏迷患者應在保持床單平整清潔，定時翻身，防止壓瘡產生。重肝患者膽汁淤積，膽酸在血液中的濃度增高，沉積于皮膚，導致嚴重的皮膚瘙癢，或肝細胞損傷嚴重，肝臟代謝不足導致全身皮膚瘙癢。患者剪短指甲，避免抓傷，可使用溫水擦拭皮膚，使癥狀暫時緩解。本組2例患者因抓撓皮膚引起皮膚破損，遵醫囑給予百多邦（莫匹羅星軟膏）外涂后好轉。

2.3.4排便護理 危重患者需絕對臥床休息，床上大小便。有小便失禁患者尊醫囑給予導尿，床上墊一次性成人護理墊或使用成人紙尿褲，保持臀部皮膚干燥，防止壓瘡發生，定時協助患者翻身并做好護理交接。

2.3.5安全護理 出血合并發肝性腦病患者不能配合醫護治療，應使用約束帶約束患者四肢，不可強行按壓患者，以免造成損傷。嚴密觀察生命體征變化，防止患者墜床，防止患者意外拔管。嚴格保證各種急救藥品、物品完好、隨時處于備用狀態。減少急危重癥患者外出檢查幾率，必要時床旁急診胃鏡檢查、心電圖、彩超等，減少患者的移動，防止病情加重。必須外出檢查時，應全程陪同。大量補液患者應做好輸液通道的管理：是否通暢、有無紅腫等，本組1例患者由于護士觀察不到位大量高滲液體出現滲漏，導致患者整個右上肢極度水腫，失去知覺。

2.4用藥護理 生長抑素及其類似物（奧曲肽、乙己蘇），主要用于肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血、質子泵抑制劑治療無效的消化性潰瘍、急性胰腺炎。在治療中監測血壓、心率等生命體征變化，控制輸液速度。輸液過快患者會有惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、脹氣等胃腸道反應。血管收縮劑去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水中分次口服或經胃管注入，可使出血的小動脈收縮而止血，本組3例患者服用后出現惡心、嘔吐，及時對癥處理后緩解。

2.5心理護理 患者突然面臨大量的嘔血、便血，心理上會產生焦慮、急躁、憂慮、恐懼、沮喪、絕望等心理。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。經常巡視患者，詢問患者的舒適度及心理需求。大出血時陪伴患者，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污跡，減少患者不良刺激。據臨床實踐，護理人員的言行、舉止、操作，都自覺或不自覺地對患者的心理產生影響，因此護士應及時了解患者的各種反應及態度，操作要沉著、老練，讓患者有信任感，以高度的責任心贏得患者及患者家屬的信賴，消除其緊張情緒和恐懼心理[5]。對于肝性腦病患者，患者處于譫妄，煩躁甚至昏迷狀態時，護士很難進行一般的心理護理，因此護士更需加強臨床護理，各項護理操作敏捷、輕柔，盡力為患者提供心理上的情感支持，安排專人護理。在患者清醒時講解意識模糊的原因，安慰患者，尊重人格，切忌嘲笑患者異常行為。

2.6護理文書 危重患者護理記錄是病案的重要組成部分，是護理人員根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據[6]。護理記錄應遵循客觀、準確、及時。護士在搶救結束后，應及時補充醫囑，尤其是醫生口頭醫囑和護理記錄單，并與醫生書寫的病歷保持一致性。客觀、完整、真實、準確的護理記錄不僅保護護士自身權益，也保護患者的合法權益，也是作為醫療糾紛的有力依據。

參考文獻：

[1]尤黎明.內科護理學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2005：263.

[2]范惠英，吳純.靜脈留置針常見并發癥的護理[J].全科護理，2011，9（4）：889.

[3]王維.上消化道大出血患者的搶救配合和護理[J].醫學信息，2011，6：2725.

[4]羅忠梅.加壓輸血袋在院前急救中的應用100例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（21）：5249.

[5]沈麗娜.上消化道出血患者的心理護理體會[J].中國社區醫師，2011，13（291）：277.

[6]姚璐.危重患者護理記錄單中主要記錄內容的缺陷分析[J].白求恩軍醫學院學報，2011，9 （5）：360.編輯/申磊