248例腦梗死二級預防藥物治療依從性研究

摘要：目的 探討腦梗死二級預防藥物治療依從性。方法 采取回顧性研究2013年1月～12月在本院住院腦梗死患者248例，應用抗栓、他汀類藥物，并根據患者血壓、血糖水平應用降壓、降糖藥物。比較患者在發病1月時及1年時服用抗栓藥物、降壓藥、降糖藥物、他汀類藥物的情況指標。結果 抗血小板藥物的使用情況，卒中后第12個月抗血小板治療比例65.7%明顯低于于卒中后1個月比例95.2%；他汀類藥物，卒中后第12個月他汀類藥物治療比例50.8%明顯低于卒中后1個月比例91.9%；降壓藥物的使用情況，卒中后第12個月降壓藥物治療比例82.9%低于卒中后1個月比例91.9%；降糖藥物使用情況，卒中后第12個月降糖治療比例71.8%明顯低于卒中后1個月比例92.3%。通過χ2檢驗我們證明抗栓藥物、他汀類藥物、降糖藥物用藥比例差異具有統計學意義（P<0.05）；而與1月時相比1年時患者服用降壓藥物比例雖然有所降低，但比較未見有統學差異。結論 患者發病后1年抗栓藥物、降糖藥、他汀類藥藥物使用率均明顯下降，將導致患卒中再發風險明顯增加。

關鍵詞：腦梗死；二級預防；依從性

腦梗死是指局部腦組織因各種原因引起的循環障礙，從而導致相應供血區的腦組織軟化壞死，具有致殘率、復發率、病死率高及經濟負擔重的特點[1]。2004年～2005 年全國第3 次死因調查顯示，腦卒中已躍升為我國第一位死因[2]。而腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的43%～79%，我國復發率約11.2%[3]，給社會和家庭帶來沉重負擔。腦梗死后二級預防對預防腦梗死復發至關重要，長期堅持二級預防可減少腦梗死的復發。本研究通過2013年1月～12月我科住院診治的腦梗死患者資料進行回顧性分析，了解本地區腦梗死患者二級預防狀況，以便更好地指導患者規范化預防。

1資料與方法

1.1一般資料 納入標準：2013年1月～12月我科住院診治的腦梗死患者；均符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[4]，并經顱腦CT和（或）MRI 確診。排除標準： 有意識障礙者；有吞咽困難者；有消化道潰瘍及出血者；有嚴重的心、肝、腎功能不全者；有癌癥者及疑血障礙疾病者；隨訪時死亡者；患者及家屬拒絕或不能配合完成本研究者。符合上述標準的入選者248例，男135例，女113例，男：女=1.19：1，年齡45～86歲，平均（65.46±8.73）歲。

1.2研究方法 收集患者一般資料性別、年齡、吸煙史，卒中家族史，短暫性腦缺血發作（TIA）史，房顫史，高血壓史，糖尿病史，冠心病史，高血脂史，服藥史，血脂，血糖，凝血功能，心電圖，心臟彩超，頭顱CT、MRI。由神經內科醫生進行登記、電話隨訪患者卒中后1個月、12個月二級預防情況，并進行分析。

1.3統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

患者腦梗死后第1 個月、12 個月二級預防情況見表1。

2.1抗血小板藥物的使用情況 在248例腦梗死患者中，卒中后第12個月抗血小板治療比例65.7%明顯低于于卒中后1個月比例95.2%，通過卡方檢驗我們證明其差異具有統計學意義（cχ2=86.29，P﹤0.001）。

2.2他汀類藥物的使用情況在248例患者中， 卒中后第12個月他汀類藥物治療比例50.8%明顯低于卒中后1個月比例91.9%，通過卡方檢驗我們證明其差異具有統計學意義（cχ2= 102.66，P﹤0.001）。

2.3降壓藥物的使用情況 在248例患者中，合并高血壓者152例， 卒中后第12個月降壓藥物治療比例82.9%低于卒中后1個月比例91.9%，通過χ2檢驗我們證明其差異無統計學意義（cχ2=3.41，P=0.065）。

2.4降糖藥物使用情況 在248例患者中，合并糖尿病者78例， 卒中后第12個月降糖治療比例71.8%明顯低于卒中后1個月比例92.3%，通過χ2檢驗我們證明其差異具有統計學意義（cχ2=11.14，P=0.001）。

3討論

研究證實抗血小板藥物能預防腦梗死的復發及降低病死率[5]，可使再發風險平均下降22%[6]，是腦梗死二級預防的重要手段。REACH研究[7]中，中國入組患者服抗血小板的比例為87.3%；PRESS-China協作組研究[8]顯示國內門診患者服用抗血小板的比例為75.6%。在本研究中，抗血小板的1個月時使用還是令人滿意的，腦梗死后12個月時比例明顯降低，患者對長期治療的依從性明顯下降。

歷時5年的強化降脂治療預防缺血性腦卒中再發研究（SPARCL）[9]肯定了他汀類藥物預防腦卒中再發的作用，為增強腦梗死二級預防提供了重要的循證醫學證據。在本研究中，他汀類藥物1月時使用同樣是令人滿意的，腦梗死后12個月時比例明顯降低，患者對長期治療的依從性明顯下降。

高血壓史是公認的腦血管病最重要和獨立的危險因素，與腦梗死的發生率密切相關[10]，有研究顯示，規律服用抗高血壓藥可使卒中風險減少24.0%[11]。然而美國一項調查[12]顯示，在卒中二級預防中，高血壓患者接受降壓治療為86%，本調查結果顯示腦梗死高血壓患者的降壓比例與此水平相當，且依從性維持在較高水平。

糖尿病是再發腦卒中的的獨立危險因素[13]，已有研究顯示北京腦卒中合并糖尿病患者出院3個月控制達標率為96.1%[14]。本調查結果顯示我區腦梗死患者出院時血糖控制比例較高，但患者長期依從性低。

總體調查結果顯示，相對于抗血小板、降糖、他汀類藥物治療，降壓治療的依從性較高，但長期依從性均隨著時間的推移而明顯下降，可能的影響因素有：患者缺乏對腦梗死二級預防知識的了解，對長期服藥的重要性認識不足，擔心藥物的相關副作用，長期服藥的醫療費用較高，也與醫生對于腦梗死二級預防指南的掌握不足，患者及家屬對于疾病的認識和重視不足有關。

本研究局限性：①本研究通過門診及電話隨訪，調查數據大多數來源于患者及其家屬，存在信息偏倚；②雖然隨訪時只對患者進行登記或調查，沒有涉及對患者用藥行為或認知的干預，但仍可能在一定程度上影響患者的服藥依從性；③本研究僅限于單中心的住院后患者，存在選擇偏倚，需進一步行多中心研究。

腦梗死的二級預防對于患者及社會都是極其重要的任務，患者發病后1年抗栓藥物、降糖藥、他汀類藥藥物使用率均明顯下降，將導致患卒中再發風險明顯增加，需提高醫務人員對腦梗死二級預防的重視，加強患者的健康教育，提高依從性，減少卒中再發風險，提高患者的生存時間和生活質量。

參考文獻：

[1]Qian YR，Lee MJ，Hwang S et al. Neuroprotection by valproic Acid in mouse models of permanent and transient focal cerebral ischemia [J]. KoreanJ Physiol Pharmacol，2010，14（6）：435-440.

[2]Zhu C. The Third National Survey on the cause of death[M].Beijing： Peking Union Medical University Pres， 2008： 14-52.

[3]Liu L， Wang D， Wong KS，et al. Stroke and Stroke Care in China ： huge burden， significant workload， and a national priority. [J]. Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

[4]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[5]Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients [J]. BMJ， 2002，324（ 7329） ： 71-86.

[6]Willems R，Exner DV.Do population studies confirm the benefit of oral anticoagulation in atrial fibrillation demonstrated in clinical trials[J].J Interv Card Electrophysiol， 2004， 10（Suppl）1：9-16.

[7]Touz6 E，Mas JL，RGther J，et a1.Impact of carotid endarterectomy Oil medical secondary prevention after a stroke or a transient ischemic attack：results from the Reduction of Atherothmmbosis for Continued Health（REACH）registry[J].Stroke，2006，37（12）：2880-2885.

[8]PRESS-China協作組.缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析：中國七城市門診連續病例的橫斷面調查[J].中國卒中雜志，2007，2（4）：301-307.

[9]Amarenco P， Bogousslavsky J， Callahan A 3rd et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack [J]. N Engl J Med，2006，355（6）：549-559.

[10]Diener HC， Weimar CU.pdate of secondary stroke prevention. [J].Nephrol Dial Transplant. 2009，24（6）：1718-1724.

[11]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（Suppl）：5-41.

[12]Holloway RG，Benesch C，Rush SR.Stroke prevention：narrowing the evidence-practice gap[J].Neurology，2000，54（10）：1899-1906.

[13]Selvin E， Marinopoulos S， Berkenblit G， et al. Meta-analysis： glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. [J]. Ann Intern Med，2004，141（6）：421-431.

[14]張茁，王力，何曉芬.北京地區缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作二級預防的研究[J].中華老年心腦血管病，2010，12（4）：329-332.編輯/申磊