大腦中動脈瘤的顯微手術治療

摘要：目的 探討顯微手術治療大腦中動脈瘤的方法和療效。方法 回顧分析20例大腦動脈瘤的臨床表現，影像學特點，手術治療方法及隨訪結果。結果 動脈瘤頸夾閉16例，夾閉+包裹1例，瘤頸夾閉后瘤體切除3例。術后隨訪6～48個月，其中恢復良好或輕殘16例，生活不能自理3例，死亡1例。結論 大腦中動脈瘤往往以出血為首發癥狀，一旦確診，盡早手術。早期手術在清除血腫的同時夾閉動脈瘤，清除血腫，消除占位效應，降低顱內壓，減少腦的繼發損傷，而清除蛛網膜下腔血腫及其產物，可以減少腦血管痙攣的發生，改善該類患者的預后。

關鍵詞：大腦中動脈；動脈瘤；顯微手術

大腦中動脈是顱內動脈瘤最常見的好發部位之一， 占顱內動脈瘤總數的20%～43%，由于其解剖結構復雜，血流量大，破裂出血后易形成顱內血腫，大多數不適合血管內介入治療[1]。我科于2007年1月～2013年1月年共收治了大腦中動脈瘤23例，其中20例經開顱顯微手術治療，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性8例，女性12例，年齡17～68歲，平均47.7歲，其中有6例伴有高血壓，2例伴有糖尿病。

1.2臨床表現 18例首發癥狀為劇烈頭痛，2例突發神志不清，伴有嘔吐10例，偏癱6例，失語3例，癲癇4例，大小便失禁2例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。1例患者出現腦疝表現，單側瞳孔散大。

1.3影像學檢查 20例均行頭顱CT檢查，其中16例為局限性或彌散性蛛網膜下腔出血，4例合并外側裂或顳葉血腫，1例伴有右側基底節及頂葉腦梗塞。Fisher分級：2 級10例，3級6例，4級4例。20例行DSA檢查，均明確有大腦中動脈瘤，3例位于大腦中動脈M1段，15例位于分叉部，2例位于遠端。動脈瘤最大徑<0.5 cm 10例，0.6～1.5 cm 9例，>1.5 cm 1例。

1.4方法 本組20例全部采用翼點入路，于顴弓上耳屏前1 cm切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉向前，并于發跡內約1 cm繼續切口至中線。注意顳部淺筋膜分兩層，淺深層之間含少量脂肪組織，保護顳淺動脈主干。骨瓣及硬膜瓣第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應盡量接近顱底，第三孔顳線內冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達前床突處。骨瓣分離后打開硬膜，解剖分離側裂，注意不要損傷側裂靜脈，可用3種入路方法找到動脈瘤并鉗夾。本組14例不伴有腦內血腫或側裂血腫者選擇側裂近端入路，顯微鏡直視下首先開放外側裂池，頸內動脈池，視交叉池，顯露頸內動脈分叉部和大腦中動脈M1段，游離大腦中動脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動脈瘤。2例外側裂遠端入路，打開側裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，顯露和夾閉動脈瘤。4例合并顳葉或側裂血腫者，首先沿外側裂方向切開顳上回皮質，清除血腫，降低顱壓，牽開額葉和顳葉，顯露頸內動脈、M1段及其分叉部，沿額葉側銳性切開側裂池遠端的蛛網膜，分離大腦中動脈M2段上下主支和動脈瘤頸，夾閉動脈瘤。本組中有6例行暫時載瘤動脈夾閉術，時間<5 min。4例術后顱內壓仍高的患者，常規行去骨瓣減壓術。臨結束時用罌粟堿棉片濕敷相關血管，并用罌粟堿稀釋液沖洗腦池。1例病例術后第2d出現顳葉腦水腫，瞳孔散大，再次手術行去骨瓣減壓術。

1.5術后處理 術后常規抗感染、降顱壓、\"三H\"療法、尼莫通靜滴等。為保持呼吸道通暢，2例行氣管切開術。

2結果

本組20例患者均成功夾閉動脈瘤，其中5例行去骨瓣減壓術，死亡1例（術前Hunt-Hess分級Ⅴ級），4例去骨瓣減壓術患者手術后3～6個月行顱骨修補術。術后隨訪6～48個月，平均15個月。其中恢復良好或輕殘16例，生活不能自理3例。

3討論

3.1大腦中動脈瘤的特點 大腦中動脈是顱內動脈瘤的好發部位，其解剖關系、病理特征、臨床表現及治療策略均有不同于其它顱內動脈瘤的特點，具體表現為：①大部分位于大腦中動脈分叉處，本組15例，占總數的15%。②常合并腦內血腫[2]：因側裂大腦中動脈、靜脈及其分支解剖變異復雜，常伴有腦內血腫形成。本組4例頭部CT示急性腦內血腫。③患者臨床表現多為突發頭痛伴有意識障礙、肢體功能障礙及腦膜刺激征陽性，頭部CT掃描證實為蛛網膜下腔出血后，尤其伴有外側裂附近的血腫，無論有無高血壓病，都因懷疑大腦中動脈瘤破裂出血的可能，宜盡快安排DSA檢查，診斷動脈瘤明確后盡早行手術治療。本組20例患者均在起病后30 min～3 h內行頭部CT，入院1～3 d內行DSA檢查，5 d內手術。

3.2手術時機 大腦中動脈瘤較多并發顱內血腫，尤其分叉部動脈瘤出血后腦內血腫發生率高達45%，應根據患者的臨床狀況、影像學檢查綜合分析，盡早直接開顱手術，清除血腫，可有效改善預后[3-4]。綜合國內外文獻結合本科臨床經驗，我們認為：①Hunt-HessI-III級的患者，診斷明確后，宜盡早安排手術，以免動脈瘤再次破裂出血，病情惡化喪失手術機會。本組17例。②Hunt-HessIV級患者盡管昏迷，有中或重度偏癱、早期去腦強直或自主神經功能紊亂表現，病情危重、預后差，但是積極手術清除血腫、夾閉動脈瘤，還是有可能挽救患者的生命，本組2例此類患者緊急手術清除血腫，控制出血，妥善處理動脈瘤后去除骨瓣緩解顱高壓，術后全部存活。③Hunt-HessV級患者，已處于深昏迷，瀕死狀態，病情及其危重，無論手術或保守治療預后差。本組1例66歲老年女性患者入院時出現腦疝表現，單側瞳孔散大，頭部CT示蛛網膜下腔出血并顳葉血腫、腦室出血，脫水后瞳孔回縮，行DSA示分叉部巨大動脈瘤，家屬強烈要求手術，術中清除血腫、夾閉動脈瘤后切除瘤體，因腦組織腫脹去除骨瓣，術后第2 d死亡。

3.3手術入路 本組20例患者均采取經典或擴大翼點入路。切開硬膜后，手術入路有3種：①外側裂近端入路：從側裂前外下方接近顱底處切開蛛網膜，持續沿側裂底部解剖，耐心引流腦脊液，待顱內壓下降，顱底暴露增大后后，進而解剖頸內動脈池、視交叉池。顯露頸內動脈分叉部和大腦中動脈M1段，游離大腦中動脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動脈瘤。其優點是便于控制MCA的近側端，防止和控制動脈瘤破裂出血，適用于動脈瘤位于大腦中動脈主干或分叉部，缺點是腦壓緩解不佳時，因牽拉額葉或顳葉較重，容易損傷腦組織，在分離大腦中動脈M1段時易傷及豆紋動脈和顳前動脈，也不適用于巨型動脈瘤或動脈瘤與顱底粘連者。本組共 14例選擇此入路。②外側裂遠端入路：此入路的優點是可以打開側裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，減少對腦的牽拉，利于暴露動脈瘤。缺點是先暴露動脈瘤的頂部，未能暴露動脈瘤的近端，一旦術中出血難以控制，本組2例采用此入路。③顳上回入路：適用于額葉與顳葉島蓋部粘連緊密難以進入蛛網膜下腔或者合并腦內血腫者。缺點是處理血腫過程中，可能通過血凝塊進入到動脈瘤頸，且在血腫中尋找動脈瘤有一定困難，也不能先顯露動脈瘤的近側端，對術中控制出血有一定難度，本組4例采用此入路。

3.4手術技巧 ①充分降低顱內壓：動脈瘤破裂出血合并腦血腫術中通常面臨腦高壓及動脈瘤分離困難等問題，但通過先清除部分血腫、開放腰大池或顱底腦池緩慢放腦脊液等措施多能使腦壓逐步降低。②減少腦血管痙攣：術中減少牽拉，清除血管壁周圍的積血，術畢反復沖洗蛛網膜下腔，罌粟堿稀釋液浸泡。③預防術中動脈瘤破裂出血：術中動脈瘤破裂出血可發生于麻醉到夾閉瘤頸這一過程中的任何時候，手術過程中注意以下幾點：麻醉要有足夠深度，避免血壓明顯波動，誘發出血；開顱時骨窗下緣盡量低并磨除蝶骨嵴，開顱伊始即使用脫水劑，縮小腦體積等，可以減少對腦組織的牽拉；經蛛網膜下腔用銳性分離的技術，沿載瘤動脈的正常解剖由近及遠接近動脈瘤。④術中載瘤動脈臨時阻斷：Kassell 等在國際協作研究的3521例患者中發現，術中動脈瘤的破裂出血率為26%。術中動脈瘤破裂者的死亡率和致殘率是未破裂者的3倍。載瘤動脈臨時阻斷技術不僅能減少動脈瘤內壓力，使其張力減少，便于解剖、分離和瘤頸夾閉；而且有利于打開瘤體，清除瘤頸部位的鈣化、粥樣硬化斑塊，重建廣基瘤頸的動脈以及降低術后動脈瘤的殘留率等優點[5]。Lavine 等[6]認為大腦中動脈的阻斷時限為10 min，因為腦血管的解剖和側支循環的個體差異較大，每條動脈阻斷血流后的安全時限也差異很大，所以動脈阻斷的時間應盡可能縮短，只在必要時才能應用。而對穿通支（如Heubner 動脈和豆紋動脈） 和大腦后動脈第1 段被阻斷盡量不要超過5 min。本組中有6例行暫時載瘤動脈夾閉術，時間<5 min，術后未見不良反應。

本組病例診治結果顯示破裂大腦中動脈瘤，早期手術在清除血腫的同時夾閉動脈瘤，清除血腫，消除占位效應，降低顱內壓，減少腦的繼發損傷，而清除蛛網膜下腔血腫及其產物，可以減少腦血管痙攣的發生，改善該類患者的預后。

參考文獻：

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[5]Akyuz M， Cetin A ， Boztug N ， et al . Effects of the temporary clipping in aneurysm surgery on the remnant [J]. Acta Neurochir （Nien） ， 2002 ， 144 ： 129.

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編輯/張燕