手術(shù)治療心肌橋26例報(bào)告

摘要：目的 探討外科手術(shù)對(duì)心肌橋的治療效果。方法 我們選擇甘肅省心血管病研究所自2002年1月～2010年1月的26例心肌橋患者（心肌橋部位均在左前降支），對(duì)其行手術(shù)治療。其中9例單純心肌橋切開松解術(shù)，14例行微創(chuàng)小切口心臟不停跳搭橋手術(shù)， 3例心臟不停跳冠脈搭橋+心肌橋切開松解術(shù)。結(jié)果 26例手術(shù)均取得成功，術(shù)后冠脈造影、冠脈CT檢查提示心肌橋壓迫冠脈現(xiàn)象消失或明顯減輕，橋血管吻合口通暢，心功能顯著恢復(fù)。隨訪1.5～10.0 年（6.1±2.7年），無遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死。結(jié)論 外科手術(shù)治療心肌橋具有良好的中、遠(yuǎn)期效果。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈心肌橋；微創(chuàng)冠脈搭橋；心肌橋切開松解術(shù)

冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是指冠狀動(dòng)脈的某一段被心肌覆蓋而形成的一種解剖變異[1]，冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為0.5%～33%。 冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲多普勒檢測(cè)證實(shí)這一解剖變異可引起收縮期冠狀動(dòng)脈受壓變窄，進(jìn)而導(dǎo)致冠脈內(nèi)血液滯留，因此，心肌橋仍可導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死[2]。對(duì)有癥狀的心肌橋患者經(jīng)正規(guī)藥物治療，癥狀不能緩解者進(jìn)行外科手術(shù)治療是非常有必要的。外科手術(shù)方法有：①單純心肌橋切開松解術(shù)，適用于心肌橋較薄（5mm以內(nèi)），受壓冠脈較短（20mm以內(nèi)）的病例。②微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)（minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB），適用于心肌橋較厚（5mm以上），受壓冠脈較長(zhǎng)（20mm以上）的病例。③心臟不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）+心肌橋切開松解術(shù)。2002年1月～2010年1月，我們對(duì)26例心肌橋施行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男性14例，女性12例。 年齡在32～55歲（45.5±7.0歲）。23例有典型心絞痛癥狀，2例合并其它冠脈支病變；25例入院前均經(jīng)過藥物治療，服用過β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，療效不佳；1例急性心肌梗死，罪犯血管為右冠脈合并左前降支（left anterior descending branch，LAD）心肌橋。26例術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，12例收縮期完全無血流（見圖1，圖2），8例90%以上受壓，6例70%以上受壓（見圖3，圖4）。

圖1 LAD舒張期血流通暢 圖2 LAD收縮期完全阻斷

圖3 LAD舒張期血流通暢 圖4 LAD收縮期75%以上受壓

1.2 方法 ①心肌橋切開松解術(shù)：患者全身麻醉，取平臥位，胸骨正中開胸。使用Octopus心臟穩(wěn)定器固定心臟前降支心肌橋部位，沿前降支走行方向一邊用小圓刀銳行切割一邊用蚊嘴鉗仔細(xì)鈍性分離（見圖5），直至完全切斷心肌橋，暴露受壓冠狀動(dòng)脈（見圖6），切斷心肌橋處填以可吸收止血紗布?jí)K，以防切開肌橋愈合粘連，形成斑塊，再次壓迫冠脈血管影響手術(shù)效果。本組9例行單純心肌橋切開松解術(shù)，為了充分顯露視野、完全切斷心肌橋以及預(yù)防操作過程中切破右心室及時(shí)改體外循環(huán)手術(shù)等起見，仍然采用胸骨完全切開的大切口方式。

圖5 分離并逐步切斷心肌橋 圖6 切斷心肌橋完全暴露壁冠狀動(dòng)脈

②微創(chuàng)小切口心臟不停跳搭橋手術(shù)（Minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB），本組14例行MIDCAB術(shù)，其中12例采用胸骨下段小切口方式，2例采用左胸骨旁小切口方式進(jìn)行手術(shù)治療：？訩胸骨下段小切口：患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，正中切開胸骨下段皮膚，倒\"L\"形鋸開胸骨下段，用胸骨撐開器撐開胸骨，長(zhǎng)臂電刀仔細(xì)分離左乳內(nèi)動(dòng)脈至第一肋間動(dòng)脈分叉處，全身肝素化（1.0～1.5mg/kg），使促凝血時(shí)間（Accelerated clotting time，ACT）維持在300s左右，離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并裁剪吻合口。切開心包左緣并懸吊，顯露并用血管固定器固定LAD， 切開冠狀動(dòng)脈，使用冠狀動(dòng)脈分流管（或用橡皮縫線臨時(shí)阻斷吻合口上下冠狀動(dòng)脈）和二氧化碳沖霧裝置保證術(shù)野清潔， 繼而用7.0 Prolene縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，完成左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）與LAD的吻合。吻合完成后常規(guī)以多普勒血流量?jī)x測(cè)定LIMA流量。1：1.5 魚精蛋白中和肝素。？訪左胸骨旁小切口：患者全麻，雙腔氣管插管，平臥位左胸抬高 30°，取左前外側(cè)切口第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)度6～8cm。用特制的牽開器撐開胸腔，找見切口旁的LIMA之后，改右側(cè)單肺通氣，調(diào)整牽開器的牽開角度，逐漸一邊撐開牽開器一邊游離乳內(nèi)動(dòng)脈，向上到達(dá)第1肋間，向下游離至第5肋間。全身肝素化后離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并裁剪吻合口。斜行切開心包約10cm，左側(cè)心包縫3針牽引線固定在胸壁上，心尖墊紗布?jí)K幫助顯露LAD，并用心臟固定器固定LAD吻合口部，其余步驟同胸骨下段小切口方法。③心臟不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）+心肌橋切開松解術(shù)：常規(guī)胸骨正中切口開胸。使用Octopus心臟穩(wěn)定器先行右冠脈和/或回旋支的搭橋手術(shù)，再固定前降支心肌橋部位施行心肌橋切斷松解術(shù)。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均取得成功，其中9例單純心肌橋切開松解術(shù)，14例行MIDCAB術(shù)，3例冠脈搭橋+心肌橋切開松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間1.0～2.5h（1.5±0.4h）。術(shù)后脫機(jī)時(shí)間為2～12h（5.8±2.8h）。患者入住ICU時(shí)間為48～144h（86.8±25.7h）。術(shù)后住院8～16d（9.6院1.4d）。術(shù)后檢測(cè)LIMA 血流量為38～110ml/min（76.4±27.8ml/min），心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)24例（92%），Ⅱ級(jí)2例（8%）。26例隨訪1.5～10.0 年（6.1±2.7年），無遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死。術(shù)后所有患者心絞痛癥狀消失或明顯緩解，術(shù)后9例復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，14例復(fù)查冠脈CT，均提示心肌橋\"擠奶效應(yīng)\"（milking effect）消失或明顯減輕（見圖7，圖8），橋血管吻合口通暢良好。

圖7心肌橋切開松解術(shù)后冠脈 圖8收縮期未見明顯狹窄及\"擠奶現(xiàn)象\"

CT檢查舒張期血流通暢

3 討論

心肌橋可引起明顯的心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、甚至猝死[2]，心肌橋引起心肌缺血可能與解剖學(xué)變異導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受壓并延續(xù)至舒張期有關(guān)。心肌橋在心臟收縮期對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫程度越重，越容易引起心肌缺血[3]。冠狀動(dòng)脈造影仍是檢出心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為某一冠狀動(dòng)脈收縮期明顯狹窄（可呈線狀，串珠狀狹窄或顯影不清或顯影中斷），而舒張期管徑基本正常，顯影清晰，稱為擠奶效應(yīng)。癥狀明顯的心肌橋，經(jīng)正規(guī)藥物治療仍不能緩解者進(jìn)行外科手術(shù)治療是非常有必要的，而且手術(shù)效果明顯。

LIMA與LAD旁路移植是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)持久而有效的方法，被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈再血管化的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，10年通暢率可達(dá)95%以上。近年來采用MIDCAB術(shù)治療冠心病及心肌橋，使搭橋手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化，成功率也越來越高。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥低、死亡率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、中遠(yuǎn)期治療效果好等優(yōu)點(diǎn)[5]。將MIDCAB用于心肌橋需要搭橋治療的患者，可使心肌橋的手術(shù)治療創(chuàng)傷更小。

本組單純心肌橋切開松解術(shù)者為充分顯露視野、完全切斷心肌橋、預(yù)防右心室破裂及時(shí)改體外循環(huán)手術(shù)等起見，仍然采用胸骨完全切開的大切口方式，隨著微創(chuàng)小切口的不斷開展，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，微創(chuàng)心肌橋切開松解術(shù)的開展將指日可待。

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