電子醫囑對護理工作模式的影響

摘要：本文介紹了我院推廣電子醫囑之后，護理處理醫囑的基本過程，總結了電子醫囑系統對護理工作模式改變的影響，指出電子醫囑系統的推廣使用顯著提高護士工作效率，保證護理質量安全，有效促進醫患和諧，促進護理工作的發展。

關鍵詞：電子醫囑；推廣；護理工作模式；影響

隨著信息技術的飛速發展，數字化醫院的建設已進入到一個新的階段，其中對醫療流程及規范性的不斷提高和完善是一個普遍關注的問題。自2012年以來，我院開始推廣使用電子醫囑系統，實現了住院醫囑處理流程的電子化。信息系統支持從醫生下達醫囑到護士審核、接收、執行再到藥房擺藥的管理，支持檢查預約申請、檢查、檢驗報告單信息回傳等工作。該流程改變護士原有的醫囑處理模式，護士不再轉錄醫囑，只需審核接收即可，達到規范業務的目的，減少醫療差錯，提高醫療質量。

1 醫囑處理過程

醫生通過電子醫囑系統下達醫囑，醫囑錄入后由護士在護士護理工作站中審核、接收并執行，預約檢查申請由檢查科室預約檢查時間后反饋電子醫囑系統及護士護理工作站；檢驗申請發送護士站及檢驗程序后，由護士打印檢驗條碼后取樣。見圖1。

圖1 醫囑處理工作流程

注：D2-醫生已下達， D3-已撤銷；D4-已停止，ND-新增醫囑已確認接收；NE-已確認執行，NG- 停止醫囑已確認接收；NN- 回退，NT -強制撤銷不執行的臨時醫囑.

在護士護理工作站中，以患者一覽表的形式表示每個患者。可標識\"臨床路徑患者\"、\"單病種患者\"、不同護理級別的患者。

當電子醫囑系統給某患者下達醫囑或停止醫囑并向護士工作站提交后，護士站將自動預警，提示護士有\"新醫囑\"或\"停醫囑\"。在\"醫囑審核\"界面，將列出該患者存在的新醫囑信息進行醫囑審核確認。當出現上述醫囑信息預警后，護士執行\"醫囑審核\"功能，將醫生給患者下達的醫囑轉換成護士執行醫囑，保證醫囑的正常執行。在未退出\"醫囑審核\"窗口之前，若發現某醫囑有問題，可以恢復到原狀態重新審核。

當電子醫囑系統給某患者下達醫囑后，住院護士站將自動限制對該患者錄入藥品醫囑。對非藥品醫囑，除一次性耗材外，住院護士站將根據項目的類型，自動限制對該患者錄入同類型的項目醫囑。另外，通過\"醫囑審核\"功能生成護士執行醫囑后，護士可補充錄入需要的診療項目醫囑。

護士審核、接收醫囑后，對于藥品醫囑，通過\"病區申請領藥\"或\"個人申請領藥\"，住院藥房便可執行藥品發放工作。護士在護士站中打印患者當日醫囑執行單，執行單包含執行日期、患者姓名、病案號、性別、年齡、科室、床號，其內容包括該患者的服藥、注射、輸液、治療4個方面，包括了除護理級別以外的所有長期或臨時醫囑。口服、注射、治療這三類包含了藥物名稱或治療項目、執行時間、頻率、簽名等內容。輸液除了上述內容，還需打印輸液貼，護士審核無誤后雙簽字貼瓶。護士在執行每項醫囑后，簽字。每日所有患者完成治療后，由夜班護士統一裝訂，再次檢查有無執行遺漏。

另外，護士站還可以通過\"核對醫囑\"功能協助護士核對、查看患者醫囑。另外，由于醫生電子醫囑系統不允許撤銷臨時醫囑，當醫生下達并提交患者臨時醫囑后，若護士站已審核接收，可由護士執行\"撤銷臨時醫囑\"功能。該功能只針對未執行的'臨時醫囑'，若已執行的臨時醫囑需要撤銷，必須退藥或撤銷執行日期后才允許撤銷。

2 實現效果

2.1簡化流程，深化優質護理 以前醫生開醫囑都是用手寫，護士需要將醫囑錄入電腦，完成計費工作。實行電子醫囑后，醫生下達醫囑后，護士只需在\"醫囑審核\"界面鼠標點擊完成每條醫囑的接收、審核、確認。對于藥品醫囑，護士在系統中申請領藥，藥房發藥即可。預約檢查由檢查科室預約檢查時間后反饋電子醫囑系統及護士護理工作站；檢驗申請發送護士站及檢驗程序后，由護士打印檢驗條碼后取樣。對于各條醫囑，護士執行后的每一操作，護士站均會將醫囑狀態反饋至電子醫囑系統。醫囑的電子化，減少了人力，簡化護士工作流程。

另外，電腦直接打印，字體清晰，格式規范，杜絕了以往手工轉抄遺漏、抄錯的情況，保證了患者的醫療安全。對于醫囑執行單的每一條醫囑，執行后護士需簽字，規范了護士執行醫囑流程，責任明確，有利于保護護士的合法權利。同時，根據醫囑執行單保存資料，護士可以更準確了解患者關于清單等問題，使醫患關系更加融洽。

電子醫囑系統的使用，相對原有HIS 系統（我院稱為病區管理系統）而言，流程簡化，節約時間，提高了護士的工作效率，讓護士擁有更多的時間用于診療及臨床護理，深化優質護理。

2.2保證醫囑執行及時性和準確度 在傳統醫囑工作模式下，醫生下達醫囑后，常會有多種原因導致部分醫囑未能及時寫入病歷，護士無法及時將醫囑錄入電腦，導致收費錯誤，甚至用藥遺漏現象，使紙質病歷醫囑與計費醫囑不符，造成兩者無法及時核對；尤其是臨時醫囑，醫生未及時抄入，護士執行后則無法簽名，給醫療安全帶來了隱患。實行電子醫囑后，病歷中不再保留手工醫囑單，每個患者的醫囑均以系統中的電子醫囑為準，準確度大大提高（對于緊急救治患者的醫囑，院內有相應處理辦法）。護士執行醫囑以醫生下達的電子醫囑為準，護士能及時看到醫囑，大大縮短了執行醫囑的時間，保證醫囑執行及時性和準確度，進而保證醫療質量安全。

3 臨床管理

電子醫囑系統的推廣使用，為臨床工作帶來了便捷，提升了工作效率。但也常由于系統或軟硬件設備等原因造成很多問題。因此，為更好方便臨床工作，發揮醫囑系統方便、快捷的作用，加強電子醫囑系統的臨床管理顯得非常重要。

3.1多部門密切配合，不斷優化與完善 對于臨床工作中發現的一系列問題需及時與管理部門及信息中心反饋，及時優化，不斷完善。由于外科病房特殊性，在電子醫囑推廣起初，首先在內科病房逐步展開。經過二部內科病房醫護人員的密切配合，醫務處、護理部等管理部門的大力支持，對臨床工作中出現的問題不斷完善，在醫囑系統運行6個月后逐步穩定，并隨后逐步在外科病房、一部婦產兒科、三部小兒眼科、化療病房及男科中心全面推廣。

在電子醫囑系統推廣起初，護理部便專門成立醫療信息化小組，該小組成員主要是臨床一線主班護士及護士長。在臨床護士提出信息化需求時，小組成員會及時調研需求可行性及必要性，并將需求及時反饋臨床及信息部門。另外，電子醫囑系統由于改變了護士原有的工作流程，在推廣起初，病房護士的使用配合度成了關鍵因素，信息化小組成員的加入，加速了系統的推廣進程，對促進臨床與管理部門及信息中心的交流，起到了承上啟下的橋梁作用。

同時，在電子醫囑系統推廣至今，醫務處、護理部、信息中心三個部門仍每月共同召開電子醫囑例會，會上各部門反饋在臨床應用中出現的問題，不斷溝通和商討，盡力以最優方案解決問題。

3.2加強醫療管理，不斷溝通與交流 電子醫囑系統的應用降低了護士在轉錄醫囑過程中出現差錯的風險，但也更高的要求醫生下達醫囑的規范性。在醫生遺漏錄入部分醫囑信息時，系統會即時提示醫生完成相應內容。臨床護士審核、執行醫囑時應認真、仔細。另外，打印出來的醫囑單還需醫生及護士手寫簽名確認，才能歸檔儲存，以此保證醫療質量。

電子醫囑執行過程中，護士在遇到疑問或問題時需及時與醫生溝通，確保患者得到及時準確的治療，防止差錯事故的發生，提高住院患者的滿意度。另外，在電子醫囑系統運行過程中，會出現軟硬件等因素而造成系統無法正常進行時，護士應以良好態度與患者溝通，耐心解答，使患者感受到舒適、滿意的護理服務。

4 討論

電子醫囑系統的推廣使用，提高了護士護理的工作效率，節省了人力，將護士切實地還給了患者。同時，也避免一些手寫醫囑執行的不安全隱患，保障了醫療安全。這些成效的產生，除了系統本身的優越性，更多得益于醫務處、護理部等管理部門的支持，通過多部門密切協作、嚴謹的醫療管理、一線臨床醫護人員與信息部門的及時溝通與交流，加速了電子醫囑系統及護士護理工作站系統功能使用的推進與完善。電子醫囑系統的使用，改變了原有護理工作模式。新型護理工作模式與電子醫囑相匹配，保證護理質量安全，有效促進醫患和諧，促進護理工作的發展。

但是在電子醫囑系統使用過程中，仍存在一些問題。醫囑系統雖然支持從醫生下達醫囑到護士核對再到藥房擺藥的管理，但對醫囑執行、用藥確認等環節尚未全面進行電子化管理。如何保證醫囑信息的完整性與準確性，進而實現醫囑閉環管理；如何將醫囑核對、執行確認的工作延伸到患者床旁，在提高醫囑執行安全性的同時，更方便臨床工作，將是下一步我院亟待解決的問題。目前，我院已實現內外科病房無線移動查房功能。未來，我院將移動功能應用于護理工作，即利用移動PDA實現醫囑閉環管理，對醫療活動的全過程、每個環節、所有人員實現有效的管理，最大限度地避免人為差錯，確保醫療安全，最終實現我院精細化管理的目標。

參考文獻：

[1]秦雪蓮.關矛電子醫囑系統臨床管理方法的探討[J].中國實用護理雜志，2008，4（24）：229-230.

[2]支煥青.電子醫囑在臨床應用中常見問題的分析及應對措施[J]. 護理研究，2014，2（28）：746-747.

[3]王玲歡. 電子醫囑在優質護理中的應用[J].醫院管理論壇，2014，30（1）：30-32.

編輯/哈濤