探討三種術(shù)式在子宮切口瘢痕憩室治療中的作用

摘要：目的 研究分析宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、經(jīng)陰式子宮切口憩室修補術(shù)、宮腔鏡電切治療子宮憩室的臨床療效。方法 回顧性分析37例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者手術(shù)治療的相關(guān)指標。結(jié)果 宮腹腔鏡組與經(jīng)陰式組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院費用、術(shù)后隨訪（6個月）治愈率、好轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），經(jīng)陰式組優(yōu)于宮腹腔鏡組。宮腔鏡組與陰式組在術(shù)后隨訪（6個月）復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），經(jīng)陰式組優(yōu)于宮腔鏡組。宮腹腔鏡組與宮腔鏡組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院費用、術(shù)后隨訪（6個月）治愈率、好轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），宮腔鏡組優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合組；在術(shù)后隨訪（6個月）復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），宮腹腔鏡聯(lián)合組優(yōu)于宮腔鏡組。結(jié)論 三種術(shù)式均能有效地治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室，宮腹腔鏡電切復發(fā)率高，宮腹腔鏡聯(lián)合住院費用最高、手術(shù)時間長、術(shù)中出血較多。經(jīng)陰式手術(shù)療效確切，安全可靠，減少患者經(jīng)濟負擔。值得各級醫(yī)院臨床推廣。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮切口憩室；宮腔鏡；腹腔鏡；陰式手術(shù)

隨著近年來剖宮產(chǎn)率高達40%～70%[1]，子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD）成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一。本研究對37例經(jīng)手術(shù)治療的子宮瘢痕憩室病例進行回顧性分析，探討三種術(shù)式在PCSD治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2014年6月我院婦科收治的PCSD行手術(shù)切除的臨床病例共37例。主訴經(jīng)期延長，伴或不伴淋漓不凈、經(jīng)間期出血就診，經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡診斷，經(jīng)中藥及止血藥物治療無緩解而行手術(shù)。三組患者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、切口缺陷深度等基本情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2方法 宮腹腔鏡手術(shù)：采用全身麻醉，患者膀胱截石位。常規(guī)腹腔鏡操作孔進鏡探查。置入宮腔鏡，探查憩室位置及大小，行透光試驗后，換舉宮器舉宮。打開膀胱反折腹膜，下推膀胱。切除子宮憩室瘢痕，1號微喬線間斷縫合漿肌層，連續(xù)縫合腹膜。經(jīng)陰道子宮切口憩室修補術(shù)：采用椎管內(nèi)麻醉，截石位，導尿，置入陰道拉鉤，鉗夾官頸上唇暴露前穹隆。于宮頸陰道間隙予生理鹽水注射形成水墊，分離膀胱宮頸間隙。于宮頸膀胱界限上0.5cm處弧形切開前穹隆進入間隙，上推膀胱，暴露子宮峽部.將探針置入宮頸，指示薄弱處，切除子宮憩室瘢痕，微喬線間斷縫合漿肌層，縫合陰道粘膜。留置尿管48h。宮腔鏡電切術(shù)：椎管內(nèi)麻醉，生理鹽水為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力100mmHg。應用宮腔鏡環(huán)狀電極這將憩室邊緣凸起部分切除，使憩室內(nèi)壁與內(nèi)膜呈鈍角。用球形電極電凝增生的血管。手術(shù)時間不可過長，防止發(fā)生TURS，其病死率為0.2%～1%[2]。術(shù)前腸道準備、陰道消毒，應用抗生素預防感染。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件對37例PCSD患者術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期時間進行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)中情況：37例手術(shù)順利，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，切除組織送病理檢查，均為纖維結(jié)締組織。術(shù)后恢復及隨訪情況見表2，月經(jīng)恢復狀況評價標準為：①無效：經(jīng)期無明顯變化或縮短小于2d；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短較前超過4d；③顯效：經(jīng)期恢復至7d以內(nèi)；④復發(fā)：術(shù)后6個月臨床癥狀復發(fā)，除外功血及其他器質(zhì)病變，經(jīng)B超診斷。宮腹腔鏡組與經(jīng)陰式組術(shù)后平均體溫、平均住院時間、術(shù)后隨訪（6個月）復發(fā)率間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院費用、術(shù)后隨訪（6個月）治愈率、好轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），經(jīng)陰式組優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合組。宮腔鏡組與陰式組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均體溫、平均住院時間、平均住院費用、術(shù)后隨訪（6個月）治愈率、好轉(zhuǎn)率間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在術(shù)后隨訪（6個月）復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），經(jīng)陰式組優(yōu)于宮腔鏡組。宮腹腔鏡組與宮腔鏡組術(shù)后平均體溫、平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05） ；在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院費用、術(shù)后隨訪（6個月）治愈率、好轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），宮腔鏡組優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合組；在術(shù)后隨訪（6個月）復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），宮腹腔鏡聯(lián)合組優(yōu)于宮腔鏡組。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計中國剖宮產(chǎn)率最高，為46.2%[3]。有研究認為發(fā)生PCSD與剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)切口位置、手術(shù)切口縫合技術(shù)等有關(guān)[4]。臨床表現(xiàn)以經(jīng)期延長為主，伴隨不孕、痛經(jīng)、慢性盆腔痛等。目前輔助檢查最常用為經(jīng)陰道B超， 根據(jù)B超下憩室形態(tài)的不同，可分為3種類型：①類三角形；② 漏斗形；③囊腫型[5]。宮腔鏡檢查為PCSD的確診標準[6]，鏡下見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室結(jié)構(gòu)，內(nèi)有暗褐色黏液或積血滯留。另外注入生理鹽水B超（SIS）、子宮輸卵管造影、MRI檢查可做輔助檢查方法.但并不常規(guī)使用。PCSD分級：國外的研究根據(jù)PCSD的臨床表現(xiàn)和B超測量憩室大小等將其分為3級；得分2～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度[7]。治療：女性經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血、性交后出血常可引起生殖道急性炎癥、盆腔粘連、貧血等，嚴重影響生活質(zhì)量。PCSD可并發(fā)妊娠子宮破裂、憩室部位妊娠等嚴重后果，輕度的月經(jīng)改變可應用止血藥物、中藥、短效避孕藥治療，短期內(nèi)有一定效果，臨床表現(xiàn)嚴重者需手術(shù)治療，宮腹腔鏡及經(jīng)陰式手術(shù)的經(jīng)驗是注意分清宮頸與膀胱的解剖層次，盡量切除原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕，顯露新鮮組織促進愈合。宮腔鏡電切要點是燒灼具有分泌功能的內(nèi)膜腺體，修整憩室的活瓣，使經(jīng)血無法積存，術(shù)中注意避免損傷膀胱及宮旁血管。 本研究經(jīng)過對比觀察療效，三種術(shù)式均能有效地治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室，宮腹腔鏡電切復發(fā)率高，宮腹腔鏡聯(lián)合住院費用最高、手術(shù)時間長、術(shù)中出血較多。經(jīng)陰式手術(shù)療效確切，安全可靠，同時減少患者經(jīng)濟負擔。宮腔鏡電切為一種保守性的姑息性手術(shù)，可緩解癥狀， 有研究報道[8]僅有59.6%（34/57）的患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。是否適合有生育要求的患者有待進一步研究。

參考文獻：

[1]沈瑤，林建華，林其德，等.我國部分地區(qū)剖官產(chǎn)率影響因素和指征分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：183-185.

[2]HAWARY A，MUKHTAR K，SINCLAIR A，et al.Transurethral resection of the prostate syndrome：almost gone but not forgotten[J].J Endourol，2009，23（12）：2013-2020.

[3]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gtlmezoglu AM. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet，2010，375.

[4]Osser OV，Jokubkiene L.Valentin L.High prevalence of defects in cesarean secion scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009.34：90-97.

[5]Uppal T，Lanzarone V，Mongelli M.Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity[J].J Obstet Gynaeeol，2011，31：413-416.

[6]陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（8）：626-627.

編輯/成森