胸腔鏡下肺葉切除術的治療現狀

摘要：肺葉切除術是現代胸外科技術發展的趨勢。胸外科傳統術式切口大、出血多、并發癥多、恢復慢，電視胸腔鏡行肺葉切除術具有手術切口明顯縮短、出血少、操作時間短、術中副損傷小、并發癥少、術后疼痛輕、恢復快等優點。VATS肺葉切除術基本操作技巧及原則與傳統開胸是一樣的。淋巴結清掃的徹底性問題，與傳統開胸手術下淋巴結清掃相比，其清掃范圍和程度相當。VATS肺葉切除術目前已廣泛應用于肺癌的外科治療。

關鍵詞：胸腔鏡手術；電視輔助肺葉切除術；淋巴結切除術

1發展概況

微創外科是現代外科發展的趨勢，自20世紀90年代以來，電視胸腔鏡技術的廣泛應用已被認為是胸外科領域的一大重要革命[1]。胸腔鏡肺葉切除術已成為早期非小細胞肺癌治療的主要手術方式[2-3]，手術治療仍然肺癌治療主要手段[4-5]，近幾年開展的\"小切口\"肺葉切除術，皮膚切口要8～10 cm長，更關鍵的是這種切口也要撐開肋骨，實際上肌肉、肋間的實際切口將達到15～20 cm，它是在直視下，手或用一些手術器械進入胸腔完成手術，相比下，它除了較傳統切口略美觀外，在減輕切口給患者帶來的痛苦方面的效果并不明顯。以上這兩種術式都給患者很大創傷，術后疼痛重，恢復慢。人們往往只注意到切口的長度，但實際上切口的寬度才是引起術后疼痛得主要因素。以往的手術都要求眼睛直接看到病灶才能完成手術，這就要求切口要被拉寬，否則經過肋骨之間的一條窄縫，即使再長，也無法顯露清楚，也就是說，無論切口多么小，只要在直視下操作，都不可避免地要撐開肋骨，拉寬切口。以胸部微創為特色，胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌，它只在胸部切2個1 cm長口，1個4 cm長口。它不但在切口長度上較以往術式明顯短，更關鍵的是它不需要撐開肋骨，與傳統手術不同的是，手術醫生不是在肉眼直視下完成操作。手術時將1個直徑1 cm的管狀內鏡經一個切口放入胸內，外接光纜將胸內情況傳入電視顯示器，另二個切口放入直徑0.5～1 cm的專用長柄器械。術者看著電視，手不需要入胸，而是在胸腔外通過操作這些長柄特殊器械，完成肺癌根治手術。人們對這種新的手術方式可能有以下擔心。①該方法治療肺癌是否能徹底。國外已經有人做過千余例此類手術，與傳統開胸術治療肺癌比，無論在局部腫瘤復發，還是患者遠期存活，療效均一致，也就是說該方法治療肺癌同傳統的開胸手術方法在療效上相同。實際上胸腔鏡肺葉切除治療肺癌效果的好壞，主要取決于二點：？訩術者的操作技術。這類手術要求術者即有豐富的胸腔鏡手術經驗，同時又做過大量的傳統開胸肺葉切除手術，對胸腔內的解剖很熟悉。？訪手術患者的選擇。根據我們國內近年完成的胸腔鏡肺葉切除手術經驗，實際上胸腔鏡下操作要比開胸直視操作更清晰、容易。②費用問題：目前胸腔鏡肺葉切除一般要用3～6個胸腔鏡專用的一次性切割縫合器械，因此較一般開胸術費用增加1～1.5萬元。但患者住院時間明顯縮短，藥物及住院其它花費顯著降低。同時可早日恢復正常生活或工作。總的費用一般在4萬元左右。

胸腔鏡手術最早始于20世紀初，1910年瑞典的Jacobaeus醫生首次在局麻下使用硬式膀胱鏡為胸腔積液的患者完成了胸膜腔檢查和松解肺結核胸膜粘連的手術，達到人工氣胸肺萎陷治療結核的目的，取得很好的治療效果，至此，腔鏡技術迅速發展成為一種新的外科手術技術。現已發展為電視胸腔鏡外科，我國引進胸腔鏡技術，早期主要將其應用于胸腔內腫物活檢、肺結節切除術、惡性胸水的治療等方面，現在VATS肺葉切除術已被列為早期非小細胞肺癌的可選術式[6]。

針對早期肺癌患者開展了胸腔鏡下肺葉切除術，同時行系統性淋巴結清掃，手術技術成熟。患者術后恢復順利，住院時間明顯縮短。因肺功能差無法手術的高齡患者也順利接受了胸腔鏡下肺葉切除術。胸腔鏡肺葉切除術的病例選擇：①非小細胞肺癌（臨床I期），②肺良性疾病：支氣管擴張癥、肺曲菌病、肺隔離癥、肺結核球、肺囊腫、肺炎性假瘤。胸腔鏡手術的主要優點：①與傳統開胸肺葉切除術一樣可達到肺癌根治的目的。②手術切口小，一般2～3 cm，不切斷胸壁大塊肌肉和神經，患者術后疼痛輕，并發癥少，康復快，且更符合美容要求。3肺功能受損程度輕，恢復快。全胸腔鏡下肺葉切除術與傳統術式相比，其安全性、有效性及優越性明顯[7]。

2 VATS應用于肺葉切除術

肺葉切除術是外科治療肺部疾病最常用的術式[8-9]。采用不撐開肋骨、全胸腔鏡（VATS）下施行肺葉切除治療肺部疾病。VATS肺葉切除術最大限度減少術后疼痛，并由此降低相關并發癥。許勝水等[10]治療14例均在術后第1 d有力咳嗽，第2 d下床活動，第8～10 d出院；僅1例出現右下肺炎，經保守治療后治愈，第10 d出院。說明VATS肺葉切除療效可靠，早期并發癥少。與傳統胸外科相比，胸腔鏡微創外科的優勢：①創傷小、痛苦少；②比傳統手術更安全、快捷；③術中出血明顯減少，擴大了無需輸血手術的應用對象，減少了輸血感染事故；④使一些既往不能治療或治療困難的疾病得以治愈；⑤住院時間短，避免了高齡患者長期臥床，術后恢復快；⑥對年老體弱、心肺功能欠佳或處于心肺功能臨界狀態的患者，不能耐受常規開胸手術的患者，胸腔鏡手術為他們提供了手術機會；⑦切口美觀、隱蔽，長度只及常規手術的1/10；⑧對早期診斷不明的疾病可以早期手術，使一些惡性疾病得以早期治愈。但并不是所有病例都適合行胸腔鏡手術，若胸膜廣泛粘連的患者，電視胸腔鏡手術操作相對困難，主張常規開胸手術[11]。各種原因致無法單肺通氣者；巨大中心型肺癌或癌腫侵及胸壁者都不適合行胸腔鏡手術。所以術前要篩選有手術適應證的病例，可以選擇胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術。若術中探查發現不適合胸腔鏡手術或術中出現止血困難等情況時，應及時延長切口，增加手術便捷性，使手術順利完成。對于臨床早期肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除術的手術根治性、安全性與開胸肺葉切除術相仿，但術后康復明顯優于開胸肺葉切除術。全胸腔鏡肺葉切除術可作為早期肺癌患者的推薦治療方式[12]。

通過VATS行肺癌根治的爭議在于淋巴結清掃問題，越來越多的病例報告說明VATS肺癌根治術技術上是可行的[13]。何建行等[14]對130例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統開胸術相比差異無統計學意義。說明可按開胸手術的技術要求進行VATS下早中期周圍型肺癌的肺葉切除和淋巴結清掃術。

3結論

胸腔鏡肺葉切除在治療原發性肺癌中的價值逐漸得到肯定，該術式既遵循了腫瘤的治療原則，又符合微創的要求。但是也存在一定的局限性：①術者必須具備豐富的開胸手術及胸腔鏡輔助小切口手術經驗。②入選病例均應為早期病例，病變較小而且局限于一個肺葉。③手術材料費用昂貴，使其開展受到限制。但隨著社會進步及生活水平提高，手術器械的不斷改進，使手術適應癥不斷放寬，開展VATS手術具有很大潛力，VATS肺葉切除術在肺部疾病治療中的作用正逐漸擴大。

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