新式剖宮產術應用產鉗的臨床分析

摘要：目的 探討新式剖宮產術中使用產鉗助娩胎頭的價值。方法 2010年1月～2013年12月我院單胎頭位新式剖宮產82例，因術中估計取頭困難或者徒手取頭困難者應用產鉗助娩的病例，觀察對新生兒及產婦的影響。結果 82例均一次產鉗助娩成功，無1例新生兒頭部外傷、新生兒窒息、子宮下段切口延裂等新生兒及產婦并發癥。結論 新式剖宮產術如術中估計取頭困難，及時應用產鉗助娩可明顯減少新生兒窒息的發生率，減少產后出血，迅速縮短手術時間，提高產科質量，是一個安全有效的方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：新式剖宮產；產鉗；胎頭

近十幾年來，隨著圍產醫學的發展，剖宮產已是臨床上解決難產常用的一種手術。新式剖宮產因其切口美觀、手術時間短、出血少、損傷小、術后患者恢復快、費用低等優點，而深受廣大婦女及醫務人員的青睞，在臨床上廣泛應用，但該術式也存在一定缺點，暴露術野稍差，胎頭娩出困難也日益明顯。術中安全地娩出胎頭是手術的關鍵步驟，但當胎頭高浮或擇期剖宮產胎頭未被擠壓變形時、麻醉效果不佳腹直肌及前鞘不能充分松弛、巨大兒、孕婦極度肥胖腹壁過厚等因素可導致術中取胎頭困難，致使新生兒窒息、顱內出血、子宮切口撕裂致手術時間延長及術中出血等并發癥發生，額外增加了圍產兒的發病率、死亡率及患者的經濟負擔。剖宮產產鉗是剖宮產術中解決娩頭困難的一種有效的助產手段，凡估計到有娩頭困難，尤其在胎兒窘迫存在時果斷、熟練地應用剖宮產產鉗對減少新生兒異常的發生有一定的積極意義。我院近幾年開始將產鉗應用于新式剖宮產術中，有效地減少了術中的取胎頭困難及并發癥，明顯減少切開子宮至胎兒娩出的時間間隔，減少新生兒窒息的發生， 是產科醫師應當熟練掌握的技術，值得在臨床應用推廣。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年12月在我院單胎頭位82例，因剖宮產術中取胎頭困難、跨恥征陽性、胎頭高浮、胎膜早破、胎兒窘迫、巨大兒、過期妊娠、子癇前期、妊娠期高血壓、疤痕子宮、高齡初產婦、臍帶因素、前置胎盤出血、妊娠合并心臟病等指征行新式剖宮產術，術中使用產鉗助娩。年齡20～42歲，平均年齡30歲，孕周35～42w，初產婦63例，經產婦19例（其中疤痕子宮5例）。

1.2產鉗放置方法 術者站患者右側，取子宮下段橫切口胎兒頭徑線等長，刺破羊膜囊，吸凈羊水后將右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，右手觸摸胎兒左耳，左手握左葉產鉗順勢將其置入右手掌與胎頭之間，助手扶住固定，同法放置另一葉產鉗，調好位置，扣合產鉗。先向產婦足側牽引同時模擬俯曲動作使胎兒枕骨至子宮切口處時，再向上方側翻，胎頭即可順利娩出，牽引多一次成功，如產鉗滑脫，可重新放置。

2 結果

本組新式剖宮產手術時間為35～50min，平均40min。82例剖宮產放置產鉗均不加腹壓一次助娩成功，無產鉗滑脫。新生兒娩頭時間為30～120s，平均60s，明顯縮短切開子宮至胎兒身體全部娩出的時間間隔。術中出血量150～350ml。新生兒Apgar評分8～10分，無一例新生兒發生頭面部產傷，無一例因取頭時間過長導致新生兒窒息，未發生子宮下段切口撕裂及產后出血，無產婦臟器損傷等新生兒及產婦并發癥。產婦術后留置尿管時間短，下床活動早促進子宮復舊和惡露的排出，胃腸蠕動恢復快，切口疼痛減輕，哺乳不受影響，因皮膚切口采用美國強生分公司生產的微喬4-0號可吸收合成線連續皮內縫合，不需拆線，縮短了住院日降低了醫療費用，減輕了經濟負擔。全部切口甲級愈合，術后3～5d治愈出院。產后42d隨訪無并發癥發生。

3 討論

近年來，由于社會因素要求剖宮產的孕婦日益增多，使得剖宮產率不斷上升，甚至在一些一級產科醫院也遠遠高于50%，且她們要求切口越小越好。隨著剖宮產指征及手術方式的改變，取胎頭困難需要產鉗助產有所增加，據報道新式剖宮產中娩頭困難占24.1%[1]，其中可用產鉗的有60%以上。胎頭娩出是手術關鍵步驟，若處理不當造成新生兒損傷、窒息甚至死亡、子宮切口撕裂、產婦臟器損傷等危害。如果出現胎頭娩出困難，就難免延長胎兒娩出時間。剖宮產術中子宮切開至胎兒娩出間隔延長是影響新生兒狀態的重要因素之一[2]與新生兒Apgar評分成負相關。據報道切開子宮至胎兒身體全部娩出的時間間隔超過180s，將對新生兒產生不良影響[3]，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率增加，其原因為切開子宮破膜后外界空氣及術者取胎兒的操作，可刺激胎兒宮內呼吸，時間越長吸入的羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可導致新生兒窒息。另外反復取胎頭，擠壓宮底，時間過長，而影響子宮和胎盤的血液灌注，還可使胎頭受壓導致新生兒頭皮血腫甚至顱內出血，產生低氧和高碳酸血癥，使新生兒Apger評分降低，導致新生兒窒息，嚴重者可致新生兒死亡。手取胎頭占據面積較大，摩擦系數大，而剖宮產產鉗是短柄、鉗葉僅有彎頭的小而薄的產鉗，占據面積較小，擴大了胎頭的娩出空間，術中所遇阻力較小，具備了可以旋轉和牽引胎頭的優點，減少了因外力按壓宮底所致的損傷及羊水栓塞；對新生兒影響更加輕微，減少了新生兒窘迫和宮內缺氧的時間，故其助娩胎頭適用范圍更廣，成功率更高，對胎兒、母體損傷最小，如果正確使用，不會造成新生兒智能障礙[4]。前置胎盤、胎頭高浮，使用新式剖宮產產鉗，能盡快娩出胎兒，為處理胎盤贏得了時間，減少了出血量。本文有5例為再次剖宮產，第一次子宮切口的陳舊瘢痕組織堅硬、彈性差，采用雙葉小產鉗助娩胎頭均一次成功，子宮下段切口無延裂。如因切口小、麻醉差致取頭困難，延長腹壁切口影響美觀，剪斷雙側腹直肌的方法，出血多，對產婦損傷大，易造成子宮切口撕裂，術后患者腹痛時間長。所以剖宮產術中如遇取頭困難，勿盲目加壓，或剪斷腹直肌，應使用產鉗減少母兒并發癥。但在操作時要動作輕柔，一定要將產鉗放于耳廓部勿傷胎兒頭面，尤其眼睛周圍，力度合適，防止產鉗滑脫，切勿夾入其他組織，避免損傷子宮下段切口。

總之，通過對本文剖宮產術中使用產鉗82例進行分析，筆者認為，新式剖宮產術中使用產鉗可有效地減少術中取頭困難，明顯縮短胎兒娩出時間，降低了新生兒窒息率及死亡率，避免了子宮下段撕裂等嚴重并發癥。具有快速、安全、操作簡單、成功率高、損傷小等優點，故剖宮產術前應準備好產鉗，術中估計取頭困難或者徒手取頭困難者應果斷、熟練地實施產鉗操作，減少母兒并發癥，提高產科質量，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]盛梅.新式剖宮產娩頭困難197例分析[J].實用婦產科雜志，2002，18：54.

[2]Datta S.Neonatal effect of prolonged anestetic induction for cesarean section[J].Obstet Gynecol，1981，58：331.

[3]王素敏.胎兒宮內窘迫剖宮產兒死亡分析[J].實用婦產科雜志，1998，14（4）：200.

[4]李秀華，劉濤，王蘭.Kiellmnofs產鉗助產150例分析[J].中華婦產科雜志，1998，33（10）：626-627.

編輯/成森