肝豆狀核變性所致精神障礙1例報告并文獻復習

摘要：目的 探討肝豆狀核變性所致精神障礙的臨床表現，提高對肝豆狀核變性所致精神障礙的認識和診斷水平。方法 對1例肝豆狀核變性所致精神障礙臨床癥狀、體征、實驗室檢查進行綜合分析，并復習相關文獻。結果 有肌張力增加、震顫、肝硬化等臨床表現，角膜可見K-F環。精神癥狀有情緒障礙，進行性智能減退和人格改變等表現。實驗室檢查有銅代謝障礙的證據。結論 對于青壯年起病，以精神癥狀為主要表現，伴有錐體外系癥狀，如肌張力增高、上肢不自主運動、共濟失調，應考慮肝豆狀核變性所致精神障礙的可能，加強神經系統檢查、肝功能檢查和必要的銅代謝檢查是避免本病誤診的關鍵。

關鍵詞：肝豆狀核變性；精神障礙；錐體外系癥狀

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳性疾病，由血漿中銅藍蛋白（一種銅結合酶）水平降低所致。因1912年首次由Wilson報道，故又稱Wilson病。本病由于體內丙酮代謝障礙，導致肝、腦等組織病變。臨床特點為錐體外系癥狀、肝損害和特征性角膜色素環，同時多伴有不同程度的精神障礙。發病年齡分布從少年到壯年，約有半數之多的患者在20～30歲。因常伴發精神癥狀，易被誤診為原發性精神障礙。其病情不斷進展，大都預后不良。

1 臨床資料

患者朱某某，男，23歲，漢族，未婚。5歲時開始出現步態不穩，性格變得內向，曾在當地及北京兒童醫院就診，無明確診斷。之后狀況越來越差，走路踉踉蹌蹌，學習成績差，基本都是排名倒數，特別是數學成績非常差。勉強高中畢業后，患者學會開車，在一單位當司機，只能完成簡單工作，與人溝通交流說話反應慢，行走不穩，出現手抖現象。2013年7月開始變得話少，8月出現胡言亂語，稱\"有一個女的躺在我的床上，是爸爸簽字讓她來的\"，時常扯著父親的胳膊不放手，經常糾纏一件事情，稱自己有幻覺，稱\"別人提到的人，自己就能幻覺出來\"，煩躁不安，動作僵硬，緊張，雙上肢發抖、不規律扭動。門診以\"精神發育遲滯\"收入院。患病以來，飲食、睡眠差，大小便無異常。平素體健，無肝炎、結核、傷寒等傳染病史，無腦炎、腦膜炎等中樞神經系統感染史，無抽搐、頭顱外傷、重大手術史，無農藥及一氧化碳中毒史，否認藥物過敏史。獨生子，母孕期、出生及5歲前情況尚可。6歲上學，高中文化，成績差。病前性格內向，不愛說笑，交際少。不抽煙，不嗜酒，無毒品接觸濫用史。父母兩系三代無類似病史，無癲癇等病史，父母非近親婚配。

體格檢查：T36.5℃，P76次/min，R20次/min，BP130/80mmHg。發育正常，營養中等。神志清，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；心肺檢查無異常，肝脾未觸及，肝區無叩擊痛。顱神經未發現明顯異常體征。無肌肉萎縮，肌力正常，四肢肌張力偏高，上肢可見震顫。指鼻試驗稍差，步態不穩，走路向右側傾斜。感覺無異常，四肢腱反射亢進，未引出病理反射。無失語癥和失用癥，無腦膜刺激征。

精神檢查：意識清晰，定向力完整，衣著整齊，年貌相符，由家屬陪同自行步入病房，對病房環境不陌生，飲食夜眠差，大小便及個人衛生自行料理。接觸可，檢查合作，問話能答，但反應慢。無感覺障礙及錯覺，存在幻視，稱身邊躺著一個女人，有重復語言，反復用\"鋼琴\"回答問題，注意不夠集中，記憶可，計算力差，理解、判斷能力較差，知道一般社會常識。自知力喪失，對其表現無認識能力。情感平淡，情感活動與內心體驗及周圍環境欠協調，談及病中表現時無明顯的情感流露，無強制性哭笑及病理性激情發作。意志減退，活動減少，被動、孤僻。無興奮、木僵、違拗、沖動等行為。

輔助檢查：三大常規、肝腎功能、乙肝五項、心肌酶譜、心電圖均正常。腦電圖及腦地形圖：邊緣狀態腦電圖，低功率BEAM。頭部MRI：輕度腦萎縮。裂隙燈下可見角膜色素環（K-F環），血清銅藍蛋白0.21g/L↓，微量元素銅10.18umol/L↓。診斷：肝豆狀核變性所致精神障礙，建議轉院繼續治療。

2 討論

肝豆狀核變性是一種常染色體單基因隱性遺傳病，最早在1912年由Wilson報道，故又稱Wilson病（WD）。本病發生年齡分布從少年到壯年，平均年齡為23歲左右，男性多于女性。本病的機制是缺乏血漿銅藍蛋白，不能和銅結合，以致大量銅沉積在組織中，造成銅代謝障礙并引起一系列內臟功能和組織上的損害，最常見的部位是腦基底節，小腦，大腦皮層，角膜、肝、腎等處。錐體外系癥狀、肝硬化和角膜色素環為本病的三大主要癥狀和體征，早期有情緒異常或個性改變，也可出現幻覺、妄想，晚期則以智能減退較為明顯。血清銅藍蛋白和血清銅量降低，尿銅和肝銅含量增高為主要生化異常指標，血清銅氧化酶吸光度低于正常值。本病為持續性進展過程，大多預后不良，從出現癥狀到死亡為7～15年，多因肝功能衰竭或并發感染而亡。 其臨床表現多樣，尤其早期癥狀不典型，易造成漏診和誤診，據報道誤診率高達67%，但若能早發現、早治療則能較好控制病情。

肝豆狀核變性所致精神障礙是臨床上并不多見的精神障礙類型，本病絕大多數為緩慢起病，初期多出現錐體外系癥狀，如肢體震顫、擺動、肌張力增高、不自主運動等。以精神障礙首發者約占20%，兒童患者多以精神異常為首發癥狀，表現為情緒異常或學習能力下降。絕大多數患者為緩慢起病；少數為亞急性，病程進展較快；后者多見于兒童或少年患者。癥狀呈多樣化，早期即有情緒異常或個性特點的變化，在疾病過程中可出現類似情感性精神癥狀或精神分裂癥樣表現，在疾病晚期則以智能減退較為明顯，嚴重者呈現癡呆狀態。

肝豆狀核變性所致精神障礙的診斷標準是：①符合腦器質性精神障礙的診斷標準；②有肌張力增加、震顫、肝硬化等臨床表現，角膜可見K-F環；③精神癥狀有情緒障礙，進行性智能減退和人格改變等表現；④實驗室檢查有銅代謝障礙的證據。

本例兒童期起病，緩慢進展，以精神癥狀為突出首發癥狀，早期表現為性格改變，學習能力下降，智能障礙明顯；后期以幻視、重復語言、情感平淡、意志減退為主要表現。神經系統以錐體外系癥狀為主，表現為肌張力增高，上肢不自主運動，共濟失調。角膜可見K-F環。腦電圖及腦地形圖：邊緣狀態腦電圖，低功率BEAM。頭部MRI：輕度腦萎縮。血清銅藍蛋白0.21g/L↓，微量元素銅10.18umol/L↓。上述表現符合肝豆狀核變性所致精神障礙的診斷。

本例曾被誤診為\"精神發育遲滯\"，主要原因是本例以智能障礙為突出癥狀之一，忽視了神經系統體征和實驗室檢查，尤其是角膜K-F環的檢查，而后者卻是本病惟一的特征性體征，90%的患者K-F環陽性。因此，詳細的神經系統檢查，肝功能檢查和必要的銅代謝檢查是避免本病誤診的關鍵。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組，中華醫學會神經病學分會神經遺傳學組.肝豆狀核變性的診斷與治療指南[M].中華神經科雜志，2008，41（8）：566-569.

[2]沈漁邨.精神病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2009：254-255.

編輯/哈濤