腺垂體功能減退癥合并肺結核1例

摘要：報道1例肺結核患者，患者因發熱、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力、納差入院，有產后大出血病史，產后4年出現閉經。查皮質醇晝夜節律消失，性腺激素水平降低，甲功正常，頭顱MRI示空蝶鞍，腎上腺CT示未見異常，診斷為腺垂體功能減退癥合并肺結核，予以強的松、左旋甲狀腺素鈉、抗結核及補液治療，病情好轉出院。

關鍵詞：腺垂體功能減退癥；肺結核；低鈉低氯血癥

腺垂體功能減退癥是指腺垂體分泌激素減少，發生于產后的又稱席漢綜合征。起病有急，有隱匿，隱匿起病者不易被發現，容易被漏診。本文報道1例合并肺結核的腺垂體功能減退癥患者。

1臨床資料

患者，女，49歲，農民，因\"發熱、咳嗽20+d，惡心、嘔吐、乏力、納差7天\"入院。入院前20+d患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高39℃，以下午及夜間為主，咳嗽，無畏寒，無咳痰、盜汗、咯血、胸痛、氣促，在當地醫院住院，考慮為\"肺部感染，肺結核\"，治療不祥，治療后咳嗽有所減輕，體溫正常，7d前出現惡心、嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，不含膽汁及咖啡樣物，乏力，納差，癥狀進行性加重。既往史：平素身體差，易感冒，勞動力差，24年前有產后大出血病史。月經史：初潮14歲，每次3～5d，周期30～35d，29歲絕經。體格檢查：體溫36℃，脈搏76次/min，呼吸15次/min，血壓102/66mmHg，神志清楚，精神萎靡，少語，消瘦體型，中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，眉發稀疏，皮膚粗糙，淺表淋巴結未捫及腫大，唇無發紺，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心腹無異常，雙下肢不腫，病理征陰性。入院診斷為咳嗽待查：肺結核？予以急查血常規、生化分析，補液、完善胸部CT等檢查。血常規：WBC 5.89×109/L，中性粒細胞百分比63.3%，RBC 1.71×1012/L，Hb 84g/L，生化分析：鉀3.0mmol/L鈉112.2mmol/L氯78.3mmol/L，肝腎功、血脂、血糖正常。胸部CT：右肺上葉尖后段、下葉背段、內后基底段結節狀、斑片狀、條索狀、云霧狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均。診斷考慮為右肺III型結核無痰。初治，中度貧血，低鉀低鈉低氯血癥，予以異煙肼0.3 qd、利福平0.45 qd、乙胺丁醇0.75 qd、吡嗪酰胺0.5 tid抗結核并積極糾正電解質紊亂。經充分補充電解質鈉氯后，患者仍感明顯乏力，精神差，多次復查電解質均提示明顯的低鈉低氯血癥。結合其有產后大出血、早年閉經、頑固性低鈉低氯血癥，考慮腺垂體功能減退癥的可能，行皮質醇、性腺激素、甲功等檢查。結果提示：皮質醇0：00時5.42ug/dL，8：00時5.48 ug/dL，16：00時11.52ug/dL，促腎上腺皮質激素0：00時6.55pg/mL，8：00時6.91pg/mL，16：00時9.26pg/mL；孕酮<0.1ng/mL促卵泡成熟激素4.9mIU/mL促黃體生成激素0.85mIU/mL雌二醇<10pg/mL；甲功：總T3 0.73nmol/L總T4 101.03nmol/L游離T3 2.23pmol/L游離T4 13.72pmol/L超敏促甲狀腺激素2.3393mIU/L。貧血原因：維生素B12>1500pg/mL葉酸3.88ng/mL鐵蛋白788.45ng/mL促紅細胞生成素29.01mIU/mL抗內因子抗體0.95 AU/mL抗壁細胞抗體2.7U/mL。婦科B超：子宮及雙側卵巢小，未見占位性病變。頭顱MRI：空蝶鞍，雙側額葉、腦干（中腦-腦橋交界區）缺血灶。腎上腺CT：未見異常。請內分泌科會診，腺垂體功能減退癥診斷明確，予以強的松8：00 10mg口服，14：30 5mg口服，左甲狀腺素鈉片12.5ug qd逐漸加量至50ug qd。治療后患者偶有咳嗽，無乏力、納差、惡心嘔吐、發熱，精神好，復查電解質正常，病情好轉出院。

2討論

腺垂體功能減退癥是常見的內分泌疾病，病因復雜，有報道中樞神經系統結核可導致腺垂體功能減退癥[1-3]，臨床以產后大出血為常見原因。臨床主要表現為性腺功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退等癥候群，當在感染、創傷手術等應激狀態下癥狀更明顯，甚至發生垂體危象[4]。腺垂體功能減退癥患者機體免疫功能、防御和監護功能較差，容易繼發感染[5]，目前有合并細菌、真菌感染[6，7]的報道。

本例患者有產后大出血病史，產后4年出現閉經，平素身體差，勞動力差，易感冒，癥狀較輕，未引起重視。此次以發熱、咳嗽起病，院外經治療后體溫正常，咳嗽減輕，繼之出現明顯的消化道癥狀，入院時查體見少語，眉發稀疏，皮膚粗糙，貧血貌，結合有頑固性的低鈉低氯血癥，皮質醇、促腎上腺皮質激素、性激素、頭顱MRI、腎上腺CT等檢查，腺垂體功能減退癥診斷明確。結合病史及胸部CT提示右肺病灶呈多形態改變，考慮為肺結核，予以抗結核、激素替代療法、糾正電解質紊亂等治療后，病情好轉出院。

因此，對我們感染科醫生來說，有產后大出血病史、早年閉經的病人出現繼發細菌、真菌、結核等感染，伴或不伴有頑固性的低鈉低氯血癥，需高度警惕腺垂體功能減退癥，及時行相關檢查以明確診斷，以免漏診誤診及發生垂體危象。

參考文獻：

[1]Mageshkumar S，Patil DV，Philo AJ，et al.Hypopituitarismas unusual sequelae to central nervous system tuberculosis[J].Indian J Endocrinol Metab，2011，15 （Suppl 3）：S259-262.

[2]Lam KS，Sham MM，Tam SC，et al.Hypopituitarism after tuberculous meningitis in childhood[J].Ann Intern Med，1993，118（9）：701-706.

[3]Lanigan CJ，Buckley MP.Adult panhypopituitarismwith normal stature following tuberculosis meningitis：a case report[J].Ir Med J，1983，76（8）：353-354.

[4]陳亙卓，劉麗，郭兮妍.希恩綜合征并垂體危象誤診分析[J].臨床誤診誤治，2007，20（2）：69.

[5]陳灝珠.主編.實用內科學[M].第12版.上海：人民衛生出版社，2005.1157-1160.

[6]宋振舉，顧國嶸，蔡衛兵，等.腺垂體功能減退癥合并感染性休克、多器官障礙綜合征1例[J].中國臨床醫學，2006，13（4）：618-619.

[7]汪敏琴.Sheehan綜合征合并感染一例診治反思[J].臨床誤診誤治，2010，23（10）：56.

編輯/孫杰