超低體重早產兒右鎖骨下深靜脈置管1例體會

摘要：目的 總結超低體重早產兒右鎖骨下深靜脈置管的臨床經驗，探討該技術臨床應用經驗和管理。方法 以右鎖骨中外1/3處為穿刺點，以與縱切面各水平

面呈45°夾角、冠狀切面給30°夾角，經鎖骨后向內下方向進針，進針經2.5cm后，見穿刺注射器內有暗紅色血液回流，放入導絲，退出穿刺針，擴管后，置入導管4.5cm。結果 順利插入中心靜脈導管，未見嚴重并發癥發生。結論 經鎖骨下深靜脈置管技術安全有效可應用于超低體重早產兒。

關鍵詞：超低體重早產兒；鎖骨下；深靜脈置管

1資料與方法

1.1一般資料 患兒毛毛，男，7d，患者于2014年02月05日09時33分在我院產科因胎盤早剝行人工破膜順產出生。2014 年 02月05日10時40分入院。

1.2身體情況 入院查體：T不升，P 134次/min，R 38次/min，體重1.0kg。早早產兒外貌，反應差，無哭聲?？诖矫嫔辖C，肢端涼，無黃染，無皮下出血點，前囟平軟。自主呼吸淺弱，未聞及啰音。心率134次/min，律齊，心音低鈍、未聞雜音。腹軟，臍部包扎完好，肝脾肋下未及，腸鳴音稍弱。四肢肌張力減弱，雙足底紋理少。吸吮反射、擁抱反射、覓食反射未引出，握持反射、病理反射未引出。

1.3入院診斷 ①早早產兒；②極低出生體重兒；③新生兒呼吸窘迫綜合；④新生兒窒息復蘇后；⑤急性呼吸衰竭；⑥心功能不全；⑦新生兒高膽紅素血癥；⑧母嬰ABO血型不合溶血?。虎嵝律鷥簲⊙Y；⑩新生兒貧血；○11新生兒肺炎。

1.4治療

1.4.1基本治療 為改善通氣，入院后即行相關治療，如氣管插管、呼吸機輔助呼吸，保暖， 抗感染等對癥支持治療。然而，由于是體重超低新生患兒，且體質差，易燥動，無法配合治療。

1.4.2外周靜脈留置針輸液治療 但外周靜脈輸液因小孩燥動不配合治療，且血管較小，輸液不通暢，導致輸液速度明顯受限，伴易脫出，針口處腫脹，且對于分子量較大的脂肪乳注射液不利于輸注。導致靜脈營養難以進行，未能及時補充營養。

1.4.3右鎖骨下深靜脈動置管穿刺術治療 為了更加利于病兒的康復，改善輸液，能及時進行腸外營養治療，促進病情好轉，我們決定對患兒進行右鎖骨下深靜脈動置管穿刺術。

1.5方法 把患兒按常規操作，擺好體位，右肩下墊付小布巾經2cm高，頭朝向對側，以右鎖骨中外1/3處為穿刺點，先局部麻醉，然后在穿刺點處，以與縱切面各水平面呈45°夾角、冠狀切面給30°夾角，經鎖骨后向內下方向進針，進針經2.5cm后，見穿刺注射器內有暗紅色血液回流，放入導絲，退出穿刺針，擴管后，置入導管4.5cm，回抽明顯抽出音紅色血液，固定導管，穿刺結束。

2結果

對該患兒進行右鎖骨下深靜脈動置管穿刺一次成功。

3體會

對危重癥病兒進行深靜脈穿刺置管術，有助于搶救工作的開展，置管后利于輸液、腸外靜脈營養治療、不易出現外周留置針滑脫導致針口處腫脹。及早地進行鎖骨下深靜脈穿刺置管，利于臨床醫師搶救危重癥病兒以及病兒病情的恢復，是ICU醫師應該掌握的一項操作技術。但是，由于小兒，特別是早產兒低體重新生兒的特殊性，對其行深靜脈動穿刺置管術，相對成人的深靜脈穿刺置管操作，具有操作難度大，技術要求更高的特點。下面談談我們對小兒深靜脈動穿刺置管的體會。

3.1超低體重早產兒鎖骨下深靜脈置管術是安全有效的 我院成功實施了1例超低體重早產兒鎖骨下深靜脈置管術。Finck等[1]也曾報道6個月以下嬰兒鎖骨下靜脈置管成功率為78.8%，6個月以上的患兒成功率則達96%。因此，超低體重早產兒鎖骨下深靜脈置管術是安全有效的。

3.2小兒不同頭部位置影響鎖骨下置管成功率 小兒鎖骨下置管的成功率與多種因素相關，包括年齡、鎮靜狀態、體位、技術和經驗等。Jung等[2]認為：不同頭部位置可影響鎖骨下靜脈的橫截面積，頭稍偏向對側可明顯提高置管成功率，但具體的角度尚無定論。

3.3血管細小且解剖定位難而造成小兒深靜脈穿刺置管操作難度大，要提高成功率，必須熟練掌握小兒深靜脈穿刺置管操作技術。

患兒的血管較細小，早產兒低體重新生兒血管細小更明顯，穿刺時更難穿刺針更難進入血管，且低體重小兒大部分器官尚未發育完善，不排除有無解剖的變異。另外，穿中患兒血管時，由于注射器內的靜脈回血少、不明顯，有時難以確定是否穿中血管。因此，對超低體重早產兒右鎖骨下深靜脈置管術操作難度遠大于成人，必須掌握熟練的深靜脈穿刺置管操作技術，盡可能保證一次穿刺成功。

3.4嚴格進行鎖骨下深靜脈置管的日常管理 右鎖骨下深靜脈穿著刺置管術，是對危重癥病人常規進行的一項穿刺置管術，與其它深靜脈動穿刺置管對比，有患者感覺舒適、活動更方便，術后感染率低，護理方便等諸多優點。但也有不足之處：術中并發癥多，對操作醫師的操作技術要求更高，如易出現動靜瘺，損傷臂叢神經，損傷肺組織導致氣胸的發生等。因此，鎖骨下深靜脈置管成功后還要加強鎖骨下深靜脈置管的日常管理[3]。

3.4.1做好穿刺部位的護理，預防感染發生 穿刺部位用透明貼覆蓋并注意觀察，每周換藥1～2次。換藥時要嚴格遵守無菌操作。如有感染征象，須做相應處理。感染嚴重者撥管。

3.4.2預防管腔堵塞 中心靜脈導管內徑小，極易發生堵塞，可預防性地使用肝素保持導管的通暢。

3.4.3預防導管脫出 導管須固定以增加其穩定性，防止用力牽拉導管造成導管脫出而發生感染。

參考文獻：

[1]Finck， C，Smith S， Jackson R，et al.Percutaneous subclaian central venous catheterization in chelden younger than one year of age[J].Am Surg，2002，68（4）：401-404.

[2]Jung CW，bahk JH，Kim MW，et al.Head posstion for faclititaion the superior vena caval placement of cathetdrs during right subclavian approach in children[J].Crit Cared Med，200，30（2）：297-299.

[3]盧慶暉，彭愛霞.經鎖骨下中心靜脈置管在新生兒中的臨床應用[J].海南醫學，2008，19（7）：53-55.

編輯/孫杰