超低體重早產(chǎn)兒右鎖骨下深靜脈置管1例體會

摘要：目的 總結(jié)超低體重早產(chǎn)兒右鎖骨下深靜脈置管的臨床經(jīng)驗，探討該技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗和管理。方法 以右鎖骨中外1/3處為穿刺點，以與縱切面各水平

面呈45°夾角、冠狀切面給30°夾角，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)針經(jīng)2.5cm后，見穿刺注射器內(nèi)有暗紅色血液回流，放入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)管后，置入導(dǎo)管4.5cm。結(jié)果 順利插入中心靜脈導(dǎo)管，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)鎖骨下深靜脈置管技術(shù)安全有效可應(yīng)用于超低體重早產(chǎn)兒。

關(guān)鍵詞：超低體重早產(chǎn)兒；鎖骨下；深靜脈置管

1資料與方法

1.1一般資料 患兒毛毛，男，7d，患者于2014年02月05日09時33分在我院產(chǎn)科因胎盤早剝行人工破膜順產(chǎn)出生。2014 年 02月05日10時40分入院。

1.2身體情況 入院查體：T不升，P 134次/min，R 38次/min，體重1.0kg。早早產(chǎn)兒外貌，反應(yīng)差，無哭聲。口唇面色紫紺，肢端涼，無黃染，無皮下出血點，前囟平軟。自主呼吸淺弱，未聞及啰音。心率134次/min，律齊，心音低鈍、未聞雜音。腹軟，臍部包扎完好，肝脾肋下未及，腸鳴音稍弱。四肢肌張力減弱，雙足底紋理少。吸吮反射、擁抱反射、覓食反射未引出，握持反射、病理反射未引出。

1.3入院診斷 ①早早產(chǎn)兒；②極低出生體重兒；③新生兒呼吸窘迫綜合；④新生兒窒息復(fù)蘇后；⑤急性呼吸衰竭；⑥心功能不全；⑦新生兒高膽紅素血癥；⑧母嬰ABO血型不合溶血病；⑨新生兒敗血癥；⑩新生兒貧血；○11新生兒肺炎。

1.4治療

1.4.1基本治療 為改善通氣，入院后即行相關(guān)治療，如氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，保暖， 抗感染等對癥支持治療。然而，由于是體重超低新生患兒，且體質(zhì)差，易燥動，無法配合治療。

1.4.2外周靜脈留置針輸液治療 但外周靜脈輸液因小孩燥動不配合治療，且血管較小，輸液不通暢，導(dǎo)致輸液速度明顯受限，伴易脫出，針口處腫脹，且對于分子量較大的脂肪乳注射液不利于輸注。導(dǎo)致靜脈營養(yǎng)難以進(jìn)行，未能及時補(bǔ)充營養(yǎng)。

1.4.3右鎖骨下深靜脈動置管穿刺術(shù)治療 為了更加利于病兒的康復(fù)，改善輸液，能及時進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，我們決定對患兒進(jìn)行右鎖骨下深靜脈動置管穿刺術(shù)。

1.5方法 把患兒按常規(guī)操作，擺好體位，右肩下墊付小布巾經(jīng)2cm高，頭朝向?qū)?cè)，以右鎖骨中外1/3處為穿刺點，先局部麻醉，然后在穿刺點處，以與縱切面各水平面呈45°夾角、冠狀切面給30°夾角，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)針經(jīng)2.5cm后，見穿刺注射器內(nèi)有暗紅色血液回流，放入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)管后，置入導(dǎo)管4.5cm，回抽明顯抽出音紅色血液，固定導(dǎo)管，穿刺結(jié)束。

2結(jié)果

對該患兒進(jìn)行右鎖骨下深靜脈動置管穿刺一次成功。

3體會

對危重癥病兒進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)，有助于搶救工作的開展，置管后利于輸液、腸外靜脈營養(yǎng)治療、不易出現(xiàn)外周留置針滑脫導(dǎo)致針口處腫脹。及早地進(jìn)行鎖骨下深靜脈穿刺置管，利于臨床醫(yī)師搶救危重癥病兒以及病兒病情的恢復(fù)，是ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握的一項操作技術(shù)。但是，由于小兒，特別是早產(chǎn)兒低體重新生兒的特殊性，對其行深靜脈動穿刺置管術(shù)，相對成人的深靜脈穿刺置管操作，具有操作難度大，技術(shù)要求更高的特點。下面談?wù)勎覀儗π荷铎o脈動穿刺置管的體會。

3.1超低體重早產(chǎn)兒鎖骨下深靜脈置管術(shù)是安全有效的 我院成功實施了1例超低體重早產(chǎn)兒鎖骨下深靜脈置管術(shù)。Finck等[1]也曾報道6個月以下嬰兒鎖骨下靜脈置管成功率為78.8%，6個月以上的患兒成功率則達(dá)96%。因此，超低體重早產(chǎn)兒鎖骨下深靜脈置管術(shù)是安全有效的。

3.2小兒不同頭部位置影響鎖骨下置管成功率 小兒鎖骨下置管的成功率與多種因素相關(guān)，包括年齡、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、體位、技術(shù)和經(jīng)驗等。Jung等[2]認(rèn)為：不同頭部位置可影響鎖骨下靜脈的橫截面積，頭稍偏向?qū)?cè)可明顯提高置管成功率，但具體的角度尚無定論。

3.3血管細(xì)小且解剖定位難而造成小兒深靜脈穿刺置管操作難度大，要提高成功率，必須熟練掌握小兒深靜脈穿刺置管操作技術(shù)。

患兒的血管較細(xì)小，早產(chǎn)兒低體重新生兒血管細(xì)小更明顯，穿刺時更難穿刺針更難進(jìn)入血管，且低體重小兒大部分器官尚未發(fā)育完善，不排除有無解剖的變異。另外，穿中患兒血管時，由于注射器內(nèi)的靜脈回血少、不明顯，有時難以確定是否穿中血管。因此，對超低體重早產(chǎn)兒右鎖骨下深靜脈置管術(shù)操作難度遠(yuǎn)大于成人，必須掌握熟練的深靜脈穿刺置管操作技術(shù)，盡可能保證一次穿刺成功。

3.4嚴(yán)格進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管的日常管理 右鎖骨下深靜脈穿著刺置管術(shù)，是對危重癥病人常規(guī)進(jìn)行的一項穿刺置管術(shù)，與其它深靜脈動穿刺置管對比，有患者感覺舒適、活動更方便，術(shù)后感染率低，護(hù)理方便等諸多優(yōu)點。但也有不足之處：術(shù)中并發(fā)癥多，對操作醫(yī)師的操作技術(shù)要求更高，如易出現(xiàn)動靜瘺，損傷臂叢神經(jīng)，損傷肺組織導(dǎo)致氣胸的發(fā)生等。因此，鎖骨下深靜脈置管成功后還要加強(qiáng)鎖骨下深靜脈置管的日常管理[3]。

3.4.1做好穿刺部位的護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生 穿刺部位用透明貼覆蓋并注意觀察，每周換藥1～2次。換藥時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。如有感染征象，須做相應(yīng)處理。感染嚴(yán)重者撥管。

3.4.2預(yù)防管腔堵塞 中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑小，極易發(fā)生堵塞，可預(yù)防性地使用肝素保持導(dǎo)管的通暢。

3.4.3預(yù)防導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管須固定以增加其穩(wěn)定性，防止用力牽拉導(dǎo)管造成導(dǎo)管脫出而發(fā)生感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]Finck， C，Smith S， Jackson R，et al.Percutaneous subclaian central venous catheterization in chelden younger than one year of age[J].Am Surg，2002，68（4）：401-404.

[2]Jung CW，bahk JH，Kim MW，et al.Head posstion for faclititaion the superior vena caval placement of cathetdrs during right subclavian approach in children[J].Crit Cared Med，200，30（2）：297-299.

[3]盧慶暉，彭愛霞.經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管在新生兒中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（7）：53-55.

編輯/孫杰