老年患者急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理

摘要：目的 探討對(duì)老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床護(hù)理及搶救。方法 對(duì)80例急性心肌梗死患者中20例合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行藥物和臨時(shí)或永久起搏器的安置，探討心電監(jiān)護(hù)、用藥護(hù)理、電極脫落的預(yù)防、消化道及呼吸道護(hù)理、感染的預(yù)防和心理護(hù)理等。結(jié)果 20例AMI合并AVB患者入院后有8例患者給予了異丙腎上腺素或阿托品短時(shí)間治療，4轉(zhuǎn)為II度I型，2例轉(zhuǎn)為I度AVB，2例轉(zhuǎn)為竇性心律。其余12例患者中9例發(fā)生Adams-Stokes綜合征，3例藥物治療無(wú)效，均行急診手術(shù)安置臨時(shí)心臟起搏器，術(shù)后8例患者7d內(nèi)回復(fù)至竇性心律，遂撤除起搏器，4例在10d內(nèi)尚未恢復(fù)者植入永久性人工埋藏式心臟起搏器。所有患者均搶救成功。結(jié)論 做好老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床及手術(shù)護(hù)理能夠提高搶救率，是急性心肌梗死患者搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；護(hù)理；老年患者

老年人心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioventricular block，AVB）是一種十分嚴(yán)重的臨床危象，若未得到及時(shí)的治療，可能會(huì)因?yàn)樾穆蔬^(guò)緩或者扭轉(zhuǎn)性室速誘發(fā)阿-斯綜合癥（Adams-Stokes），嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。因此提高AMI并發(fā)AVB患者搶救的成功率，提高老年患者的臨床護(hù)理十分重要。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2014年1月在本院住院接受治療的老年AMI患者80例作為研究對(duì)象，其中男56例，女24例，年齡60～80歲，平均（73.8±8.6）歲，排除嚴(yán)重的肺部、肝臟和腎功能不全者，排除有超過(guò)30min心肺復(fù)蘇搶救史的患者。其中AMI合并AVB患者20例，入院后有11例患者有Adams-Stokes綜合征發(fā)作，其臨床特點(diǎn)為：①無(wú)痛性；②休克或昏厥為首發(fā)臨床表現(xiàn)；③伴有心功能不全。

1.2 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)際心中病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)/世界衛(wèi)生組織（ISFC/WHO）的1979年\"缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)\"中心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的胸痛并持續(xù)30min及以上；②發(fā)病時(shí)間8h以?xún)?nèi)；③心電圖至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)有ST的抬高≥0.2mV；④近期無(wú)出血傾向。

1.3 AMI合并AVB患者的臨床處理 患者入院后8h內(nèi)行常規(guī)檢查，進(jìn)冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）對(duì)心率、血壓、心律、體溫等生命體征進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行冠脈擴(kuò)張、溶栓及活血化瘀等治療，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品治療恢復(fù)房室傳導(dǎo)。對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間使用異丙腎上腺素維持心率者需從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，但不得超過(guò)8μg/min而導(dǎo)致異位節(jié)律，將心率維持在50～60PBM最佳。

1.4 臨時(shí)起搏器手術(shù)方法 患者局麻后唱歌消毒右側(cè)頸部及右鎖骨皮膚，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下，送入導(dǎo)管鋼絲，送入6F鞘管，確認(rèn)后使用鹽水沖洗，送入電生理導(dǎo)管進(jìn)入右心室，導(dǎo)管進(jìn)入后可見(jiàn)室性早搏，若無(wú)室性早搏出現(xiàn)可將導(dǎo)管遠(yuǎn)端點(diǎn)擊與VI導(dǎo)聯(lián)相接，若記錄到V波表示導(dǎo)管進(jìn)入右心室，否則需在X線透視下定位，經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入右心室置入臨時(shí)起搏器，確定點(diǎn)擊位置后調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，術(shù)后記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.5 治療結(jié)局 20例AMI合并AVB患者入院后有8例患者給予了異丙腎上腺素或阿托品短時(shí)間治療，4轉(zhuǎn)為II度I型，2例轉(zhuǎn)為I度AVB，2例轉(zhuǎn)為竇性心律。其余12例患者中9例發(fā)生Adams-Stokes綜合征，3例藥物治療無(wú)效，均行急診手術(shù)安置臨時(shí)心臟起搏器，術(shù)后8例患者7d內(nèi)回復(fù)至竇性心律，遂撤除起搏器，4例在10d內(nèi)尚未恢復(fù)者植入永久性人工埋藏式心臟起搏器。所有患者均搶救成功。

2護(hù)理

2.1 心電監(jiān)護(hù) AMI發(fā)病迅速，病情變化急快，死亡率高，因此患者入院后需密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理工作者需具備能夠快速準(zhǔn)確識(shí)別各類(lèi)心率失常波形和ST-T段改變的程度，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)視患者血壓，尤其夜間更為重要。護(hù)理工作者還需密切觀察患者癥狀，重視患者主訴，若有心前區(qū)不適、氣促心悸、胸悶等癥狀出現(xiàn)時(shí)需及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 保持患者呼吸暢通 未放置臨時(shí)起搏器的患者常表現(xiàn)為SP02低、痰多、嗜睡，必要時(shí)需給予吸痰護(hù)理，放置起搏器的患者常出現(xiàn)干咳，可給予鎮(zhèn)咳藥，次日可加用祛痰藥。

2.3 保持消化道舒暢 患者術(shù)后需少食多餐，補(bǔ)充高纖維素和高維生素、清淡且易消化的飲食方式，保持消化道順暢，避免便秘發(fā)生引起腹壓增高而導(dǎo)致電極脫落。

2.4 預(yù)防傷口感染 患者術(shù)后需隔天或每天清潔皮膚更換傷口敷料，更換時(shí)需注意切勿移動(dòng)電極導(dǎo)管導(dǎo)致電極移位。

2.5 心理護(hù)理 護(hù)理總需根據(jù)患者具體情況和心理狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)、正確認(rèn)識(shí)基本，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，最終使患者積極主動(dòng)的配合治療和護(hù)理。

3討論

AMI合并AVB的原因與希氏束和房室結(jié)缺血性損傷、迷走神經(jīng)張力升高等眾多因素有密切關(guān)聯(lián)，其中迷走神經(jīng)張力升高導(dǎo)致的AVB能夠在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)藥物治療逆轉(zhuǎn)，而對(duì)于藥物治療不能短期逆轉(zhuǎn)者需盡早置入臨時(shí)心臟起搏器來(lái)穩(wěn)定患者心率，降低死亡率[2]。老年AMI患者在發(fā)病的早期可隨時(shí)出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致猝死，尤其在夜間和清晨死亡率最高，這可能是因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮性提高，致使冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血[3]。臨時(shí)起搏器的安置是AMI合并AVB患者搶救的關(guān)鍵，由于AMI發(fā)病急促，所以搶救時(shí)間緊迫，需要與患者及家屬及時(shí)溝通，術(shù)前護(hù)理人員需做好藥品、器械的準(zhǔn)備，并對(duì)患者做好心理護(hù)理，保證在搶救時(shí)快速而不慌亂地進(jìn)行搶救[4]。臨時(shí)起搏器容易在患者變換體位時(shí)脫落，因此需要護(hù)理工作者做好術(shù)后護(hù)理保證手術(shù)的成功，熟練掌握血壓、心電圖知識(shí)，密切觀察電極是否脫落和患者出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)，以防錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。

綜上所述，做好老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床及手術(shù)護(hù)理能夠提高搶救率，是急性心肌梗死患者搶救成功的關(guān)鍵。

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