80例肌間溝臂叢阻滯復合基礎麻醉應用于小兒肱骨髁上骨折手術臨床觀察

肱骨髁上骨折為小兒常見的暴力骨折，多見于10歲以下兒童。其治療方式分為手法復位外固定與手術復位克氏針內固定。由于小兒的生理與心理特點，因此在手法復位時以及復位后，小兒都無法主觀的良好配合，造成有的患兒復位不佳甚至復位后畸形愈合出現肘的內外翻不得不再次手術。而手術切開復位克氏針固定，具有手術切口小，復位牢固確切的優點[1]。我院采用肌間溝臂叢阻滯復合基礎麻醉行小兒肱骨髁上骨折手術，麻醉效果確切，手術平穩安全，蘇醒時舒適程度高，現將2014年1月～9月80例手術觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～9月小兒肱骨髁上骨折手術80例，年齡2歲4個月～10歲5個月，體重11～29kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，擇期手術76例，急診4例。手法復位失敗后截骨矯形8例。

1.2方法 手術前禁食6h，禁飲2h。入室前不給術前用藥。對于已經在病房建立留置針和能在術前準備間配合建立靜脈通道的，給予1～2mg/kg的氯胺酮靜脈注射基礎麻醉，患兒入睡后轉運至手術間。對于不合作以及哭鬧的小兒給予5～8mg/kg的氯胺酮肌注基礎麻醉，患兒入睡后轉入手術間建立靜脈通路.所有患兒入室后常規監測SPO2，BP，ECG，RR，HR，靜脈再次給予1mg/kg氯胺酮加1mg/kg丙泊酚負荷量深鎮靜鎮痛，然后以0.375%的羅哌卡因0.5～0.8ml/kg行肌間溝臂叢阻滯，術中以0.5mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持續輸注。術中出現體動則靜注氯胺酮1mg/kg，縫皮結束停止丙泊酚泵注，患兒入室后根據患兒口鼻分泌物多少給予0.05mg/kg阿托品。

1.3觀察指標 記錄手術切皮前T0切皮時T1，手術開始后5min，10min，結束時T2，T3，T4時的HR，MAP。手術時間，患兒蘇醒時間，蘇醒后的狀態，術中丙泊酚用量，追加氯胺酮的用量。

1.4統計學分析 采用SPSS15軟件分析，記量資料以均數（x±s）表示。麻醉效果分級[2]I級：為穿刺和手術操作無反應；Ⅱ級；為強刺激時輕微肢動不影響手術操作；Ⅲ級：為明顯肢體扭動，需約束并追加氯胺酮方能繼續手術。

2 結果

手術時間（32±6）min，蘇醒時間（3.2±1.2）min，丙泊酚泵入量（5±4.2）mg，80例患兒僅有4例患兒術中出現輕微體動經給予氯胺酮后體動消失，HR與MAP在T0與T1無統計學差異，T3與T4無統計學差異，T0，T1大于T2大于T3，T4 （P>0.05），由于臂叢阻滯的鎮痛作用以及隨著丙泊酚的泵入患兒鎮靜水平逐漸增高和平穩。而血壓心率隨著氯胺酮的心血管興奮作用漸減弱而逐漸降低。所有患兒手術結束經輕微刺激即平穩蘇醒，患兒蘇醒時手術肢肌力均為2級以下，能語言溝通的患兒均述患肢無疼痛感，均無需使用止痛藥物，見表1。

3 討論

由于小兒皮下組織菲薄，因此肌間溝的定位較成人更容易更準確，而小兒肌間溝間隙遠較成人狹小，神經阻滯起效所需麻藥擴散容積遠小于成人，因此小兒肌間溝阻滯麻醉效果優于成人，而且阻滯全面。我院行小兒肌間溝阻滯，都是在基礎麻醉下，外定位肌間溝后，不找異感避開鎖骨下動脈回抽無血后直接注射局麻藥[3]，80例患兒于T1切皮時均無心率血壓大副波動表現，僅有4例患兒術中出現輕微體動，此四例患兒不能確切界定為臂叢阻滯不佳。由于臂叢阻滯效果確切鎮痛作用完全，因此術中不需要再追加靜脈麻醉藥，且術后由于臂叢神經阻滯效果仍然存在因此蘇醒時無疼痛感。

肱骨髁上骨折手術時間短，以氯胺酮基礎丙泊酚靜脈維持鎮靜，兩藥均為作用時間短蘇醒快的優點[4]，且相較于全麻用藥單一量少，因此患兒蘇醒較快，適合這種短快手術麻醉。

80例患者有46例無法配合靜脈輸液，在肌肉注射氯胺酮后入室，其中有26例蘇醒時仍遺留有眼球震顫，輕微木僵的氯胺酮的副反應。隨著藥物代謝癥狀漸消失。15例患兒出現honer癥，蘇醒后觀察患兒無不適反應，觀察患兒術中均無呼吸費力，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，術后無缺氧表現，難于確定膈神經被阻滯的情況。

小兒臂叢阻滯成功的關鍵是準確外定位肌間溝，對于有一定臨床操作經驗的麻醉醫師，在行類似小兒肱骨髁上骨折的短小上肢手術時，肌間溝臂叢阻滯復合基礎麻醉不失為一種安全效果確切的麻醉方法[5，6]。

參考文獻：

[1]Mulan KJ，Abuzakuku T，Curtin W，et al.Displaced Supra-condylar fractures of the humerus in children[J].Int orthop，2000，14（4）：221-223.

[2]孟慶云，柳順鎖.小兒麻醉學[M].北京：北京人民衛生出版社，1997，274.

[3]楊康，劉洪.小兒上肢手術臂叢神經阻滯與靜脈麻醉的觀察[J].實用醫院臨床雜志，2004，1：68-69.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2009：475-486.

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編輯/成森