短節段胸腰椎錐體骨折手術治療

摘要：隨著椎弓根螺釘技術不斷的進步與創新，經后路行短節段椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的治療效果也有了明顯提高。現將有關文獻作一綜述。

關鍵詞：椎弓根螺釘；胸腰椎；手術治療

胸腰椎骨折在臨床上十分常見，占脊柱骨折比例約40%。胸腰椎段是指T11-L2脊椎，此段為生理弧度交界，且活動度較大，為脊柱骨折常見好發區域。近年臨床研究表明，胸腰椎段高能創傷日益增多，損傷機制和類型也變得更為復雜。胸腰椎骨折外科治療的目的主要有：①盡可能恢復椎體正常高度、椎體序列與椎體正常曲度；②盡早解除脊髓、神經根壓迫；③重建脊柱穩定性。椎弓根螺釘系統治療短節段胸腰椎椎體骨折因其具有減壓較充分、達到三柱固定、韌帶整復、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結構相對簡單等優點，現已被普遍采用?，F將有關文獻作一綜述。

1胸腰椎骨折的分類

B？觟hler于1929年首次提出胸腰椎骨折分型系統，隨后，大批學者相繼提出各自分型系統及理論。其中以Denis、Magerl等提出的分類方法應用較為普遍。以三柱理論為基礎的Denis分型將胸腰椎骨折分為4類：A類，壓縮型骨折；B類，爆裂型骨折；C類，安全帶骨折；D類，骨折脫位。1994年，Magerl等人以二柱理論為基礎提出AO分型，將胸腰椎骨折分為3類9組27型：A類為壓縮類損傷；B類為牽張性雙柱骨折；C類為旋轉性雙柱損傷。此系統因與骨折穩定性、神經損傷程度相關性較好，故能更有效的評估脊髓損傷及評估預后，但此系統分型較為復雜。近年來，美國脊柱創傷研究協會先后提出了胸腰椎損傷嚴重程度評分、胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統（即TLICS）。此類系統通過評估脊柱損傷機制或形態、后部韌帶復合體的完整性、神經功能狀態來綜合評定胸腰椎損傷程度，其對胸腰椎骨折治療具有臨床指導意義。

2胸腰椎骨折手術治療的指征

骨折、脫位、后部韌帶復合體結構紊亂導致的穩定性破壞、神經損傷是胸腰段骨折外科治療的適應癥基礎。介于不同類型的骨折，其手術治療適應癥亦不同。當骨折合并神經損傷時，應當采取早期手術治療，骨折不合并神經損傷但脊柱穩定性受到破壞時，也應行手術治療。近年來大量文獻表明，傷后脊柱的穩定性是醫者決定是否手術治療的重要指導標準。對受傷機制的了解、臨床癥狀、影像學檢查、受傷椎體三柱結構及椎間結構受損程度的評估都能有效的對脊柱穩定性進行評判。同時，有神經功能受損的骨折往往表明是不穩定性骨折。Palmisani等認為，大多數無神經功能受損的壓縮性骨折無需手術治療，不穩定性胸腰椎骨折，不論伴或不伴神經功能損傷都應行手術治療。近年來，有學者認為無神經功能損害的胸腰椎爆裂性骨折，無需手術治療亦可取得較滿意療效，但其結論尚需大量臨床研究進行論證。

3可選手術方式

根據以往的文獻及臨床研究，手術方式可從入路上分為：前路手術、前后聯合入路手術、后路手術。前路手術具有減壓徹底、安全，可避免術中過度牽拉已水腫的神經根或脊髓等優點，但其解剖入路相對復雜，涉及胸腹腔重要臟器及血管，術后并發癥較多，此外，對于合并椎間移位或脫位、關節突關節絞鎖的骨折脫位，前路手術復位會遇到很大困難。前后聯合入路手術在配合前路減壓的同時，在后路行矯形復位與固定，尤其對于伴橫向脫位者，其不失為一種既經濟又有效的方法，但是該術式較單純前路或后路術式手術時間長、術中出血量大、術后并發癥多且復雜、對術者技術要求高，甚至要求術者掌握側臥位下椎弓根螺釘植入技術，故其推廣及臨床應用受到了一定的限制。后路手術具有減壓較充分、達到三柱固定、韌帶整復、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結構相對簡單等優點，雖然既往曾有學者報道術后內固定失敗率為9%～54%，后凸畸形矯正度丟失平均為3°～12°，但近期大量文獻及臨床研究表明，隨著人工骨材料在后路手術中越來越廣泛的應用、短節段椎弓根螺釘系統的使用、以及術者手術技術的日漸純熟，后路手術術后內固定失敗率及矯正度丟失率大大下降，同時短節段椎弓根螺釘系統的使用也使骨折可達到解剖學復位，最大程度的保留脊柱運動功能，另外，其還具有操作相對簡單，術后并發癥少等優勢。尤其對合并椎間移位或脫位、關節突關節絞鎖的骨折，往往只有后路手術才能獲得較好的整復效果。因此，后路手術在短節段胸腰椎椎體骨折的治療中得到了越來越廣泛的使用。

4后路術式

后路手術作為治療胸腰椎骨折的傳統術式，垮傷椎四釘內固定術式在臨床上廣泛應用，其由螺釘借助完整而堅固的椎弓根來完成受損椎體的間接復位與固定，通過縱向撐開，利用前后縱韌帶的夾板作用、椎間盤的牽拉作用使受損椎體恢復高度及外形。其具有減壓較充分、達到三柱固定、韌帶整復、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結構相對簡單等優點。但其因遠期矯正度丟失、植骨融合失敗、內固定斷裂等并發癥亦引起了廣泛的討論。Katscher等對椎弓根螺釘內固定手術治療的節段進行研究分析發現，胸椎的矯正丟失度最高，腰椎最低，主要位于臨近的椎間盤。Leferink等通過對183例胸腰椎骨折病例研究發現，后路手術使術前的椎體前方楔形成角幾乎完全復位，術后改變極小，在內固定取出前，若發生斷釘棒現象，導致椎體前方楔形成角和局部成角發生明顯變化，但亦不會影響椎體間成角，內固定取出后，椎體間成角會發生顯著變化，有學者認為，椎體間成角發生變化是由內固定取出后椎間隙發生變化所致，內固定應力隨其取出后直接轉移至責任椎體，使椎間隙發生改變?？偠灾瑑裙潭ㄆ餍捣€定性不佳是導致術后矯正度丟失的重要原因。Stulik研究發現，內固定器械取出后的3個月內是晚期矯正度丟失的高發期。

當胸腰椎骨折致椎體內骨小梁被壓縮破壞，合并屈曲暴力時所致后凸畸形，椎弓根螺釘系統借助內固定撐開，通過附著于傷椎前、后縱韌帶及纖維環而完成復位，這樣雖可以使與韌帶相連的受損骨塊重新排列復位，但受損椎體的骨小梁、軟骨板、突入椎體的髓核因為沒有韌帶附著而無法正常復位，這樣，受損椎體雖然外形基本恢復正常，但內部骨質卻無法達到愈合，這就是\"蛋殼樣\"改變發生的原因，這也是導致矯形度丟失的重要因素。有的學者認為，經椎弓根向傷椎內植骨能有效減少椎體內空腔，降低內固定應力，但近5年來有多篇文獻報道它并無法有效降低內固定失敗及矯正度丟失的發生概率。Blattert等采用羊模型行短節段固定和在雙側內窺鏡下L4-L5椎間盤切除、椎體內和椎體間植骨，8 w后處死，進行放射學、組織學、組織形態學、熒光染色分析，實驗結論表明，發生植骨融合失敗的最根本原因是早期穩定性不夠，后期矯正度丟失、內固定失敗幾率明顯升高。近年來研究表明，骨水泥椎體成形加強椎弓根螺釘固定可以即刻獲得較強椎體穩定性，并維持后凸畸形矯正和椎體正常高度恢復，這是預防術后發生矯形度丟失、后凸畸形的較好方法，而且不僅適用于壓縮性骨折，同樣適用于爆裂性骨折。當內固定應力下降、受傷椎體矯正度丟失減少，內固定斷裂和內固定失敗的幾率大大下降，有效減輕內固定取出后矯正度的丟失。但是，很多爆裂性骨折椎體周圍因椎體碎裂而而不能形成密閉腔隙，應用骨水泥或其它人工骨材料進行椎體填充可能導致材料溢出椎體壓迫周圍組織，若向后突入椎管壓迫神經根、脊髓，或向前壓迫血管將引起嚴重后果。在這種情況下，向椎體內植入顆粒狀松質骨，其材料來源于自體骨或脫蛋白異體骨，無組織反應且不易漏出椎體，在保證植骨充分的情況下能即時獲得與正常椎體相似的強度。值得注意的是，椎體適當的壓縮應力有利于提高融合質量。

近年來，有學者提出三椎體六釘椎弓根螺釘固定技術并將其應用于臨床，該術式較傳統四螺釘固定術式有效降低了內固定失敗、矯正度丟失等并發癥的概率，魏富鑫等人通過生物力學測試得出傳統四釘固定于三椎體六釘固定的前屈、后伸、左右側彎、左右軸向扭轉的運動范圍及剛度差值均無統計學意義，但是大量臨床研究表明，三椎體六螺釘內固定術較傳統的四螺釘內固定術能明顯增強脊柱的穩定性，有利于后凸畸形的矯正和矯正度的維持，同時避免過度撐開，防止了對正常椎間盤的牽拉，降低了過于集中的內固定器應力，并且，預彎撐開的鈦棒可以適度向前推頂傷椎，維持傷椎的高度，增強穩定性。三椎體六螺釘內固定術具有更好的生物力學穩定性，已取得了令人滿意的臨床效果。

5結論

隨著椎弓根螺釘技術不斷的進步與創新，經后路行短節段椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的治療效果也有了明顯提高。尤其是術后并發癥的預防與處理上，經過學者們的大量臨床研究與實驗論證，通過椎弓根螺釘內固定加人工骨材料填充椎體、三椎體六釘椎弓根螺釘固定技術等改進技術與措施，使這項傳統術式在秉承減壓充分、達到三柱固定、韌帶整復、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結構相對簡單等優點的同時，大大減少了內固定螺釘斷裂、遠期矯形度丟失、椎體內\"空殼\"現象等術后不良并發癥發生概率。近年來，又有學者提出經皮行傷椎內固定治療，經過臨床研究表明，其具有創傷更小、花費更少、術后恢復更快等優勢，具有良好的臨床應用前景。在一代代學者孜孜不倦的努力與研究下，椎弓根螺釘系統治療短節段胸腰椎椎體骨折這一傳統治療方式正煥發出勃勃生機。

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編輯/肖慧