2例長期意識障礙患者的康復護理

摘要：目的 觀察實施新型康復護理程序對改善長期意識障礙患者生活質量（Quality of life，QOL）的效果，為制定長期意識障礙患者有效的康復護理措施提供參考依據。方法 將2例長期意識障礙患者作為研究對象，實施新康復護理方案，意識、關節痙攣等方面的QOL來評價該護理程序的效果。結果 該2例長期意識障礙患者上，下肢關節攣縮有所改善，可經口攝食，回家與家人一起生活等好的效果。結論 對意識障礙患者實施適合綜合康復護理，有利于改善患者的QOL。

關鍵詞：康復護理；長期意識障礙；生活質量

我國約有15萬以上的長期意識障礙患者。由于高齡社會的加速及交通工具的發達，預測今后患者人數將繼續增加。近年來，由于受平均住院日縮短的影響，長期意識障礙患者也走上了在家療養之途。由于大量的生活護理，給患者家屬帶來精神、體力和經濟上的負擔。目前盡管對意識障礙的原發性疾病能給予積極的治療，但對長期意識障礙患者的治療和護理措施，尚未完善。主要是采用綜合的治療方法，包括神經電刺激法（Dorsal column stimulation，DCS）[1-4]，針灸[5-7]，高壓氧（HBO）[8-9]，藥物治療[10-11]，康復訓練[12]等，但效果不顯著。因為長期意識障礙患者失去生活行動能力，所以護理工作應當在維系生命及調整機體功能方面發揮重要作用[13-16]。目前臨床護理工作的重要任務是如何維護意識障礙患者的生命的尊嚴，發揮殘存的生活行動能力，為達到以高質量的生活回歸社會的目的，選擇有效的護理措施。對意識障礙患者的康復護理，寄希望與其能發揮腦天生的學習性，可塑性和代償性。提供適合患者狀態的刺激，使其提高接受能力，可獲得生活行動能力。

分析阻礙長期意識障礙患者的意識恢復和生活水平的原因，歸納為以下兩個問題：①腦神經機能的問題，②運動系統的機能障礙問題。全身關節攣縮不僅會阻礙患者的運動機能，也是使患者家屬看護困難的主要原因。從而導致長期意識障礙患者本身及其家屬QOL的下降。長期意識障礙患者如果想重新獲得生活行動能力需要高質量的支援護理，同時也需要恢復能力方面的進一步的康復護理程序和方法。我們多年以來，在日本獨自開發改善長期意識障礙的護理技術，不斷補充改進不足之處為患者的康復做貢獻。我們配合現有的康復護理程序，組合反射性誘發及背部輕微振動的兩種護理手法，開發出新的康復護理程序，并經實施得到了較好的效果。本文將2例長期意識障礙患者作為研究對象，應用新型綜合康復護理程序進行康復訓練，獲得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2009年10月選擇在日本茨城縣內的醫院住院部接受治療的長期意識障礙患者2例。長期意識障礙患者的診斷標準按照在日本通用的1976年冷木和兒玉提出的診斷標準[17]。

患者1：女性，26歲，長期意識障礙（15年），上，下肢關節攣縮，腰臀部側彎。11歲時因交通事故腦內出血，意識障礙住院3年。其后父母將之接回家護理。居家護理期間12年。家屬們和家庭醫生表示：不要期待在意識上有所恢復，但身為父母不忍見孩子痛苦的姿勢，希望能改善她身體的攣縮狀態。

患者2：女性，10歲，意識障礙（2個月），去大腦強直（Decerebrate rigidity），腦高級功能障礙（higher brain dysfunction）。在學校體育課跑馬拉松時心跳呼吸驟停（約8 min），缺氧性腦病。神經放射線學的所見：MRI：雙側枕葉和頂葉可見高頻信號。雙側大腦基底節的尾狀核可見高頻信號。SPECT：雙側枕葉和頂葉可見光范圍的血流量低下。上，下肢的關節攣縮。意識狀態：溝通困難，會話時對不上視線。日常生活：全依靠家屬的看護；飲食：經管喂養；清潔：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。

1.2倫理考量 研究對象是經由主治醫師委托我們進行護理診斷的患者。跟主治醫師一起充分的說明本康復護理程序的實施目的，預期效果及危險性的有無之后，征求患者家屬同意實施本護理程序，并可以總結發表相關學術報告。本護理程序將于取得患者住院醫院負責人的同意及該醫院倫理委員會的審核批準后實施。

1.3護理方法

1.3.1構建康復護理程序 獨自構建能解除長期意識障礙患者的關節攣縮，并提高其QOL的護理程序。新康復護理程序包括溫浴刺激療法，背部及臀部輕微振動，運動訓練等3種康復護理措施。

1.3.2制定護理計劃 根據康復護理目的，建立以下康復護理計劃，按照計劃對長期意識障礙患者進行4個階段康復護理，見表1。

1.3.3一般護理 在意識障礙的急性期，應首先控制原發疾病。同時，護理工作在及時預見患者疾病轉歸的基礎上，循序漸進地展開。急性期康復護理目標主要是：①保持，改善心肺功能；②保持，改善營養狀況；③建立生活節律（夜間持續維持睡眠，日間覺醒狀態，按照患病前的習慣，提供飲食，排便護理）；④預防顏面肌肉及四肢的攣縮；⑤預防褥瘡，肺炎，抽搐等合并癥。

1.3.4康復護理 ①按照患者患病之前的習慣，確定患者固有的生活節律。②注意預防四肢肌肉及顏面部肌肉的萎縮和各關節的攣縮。因為意識的恢復中肢體先于語言恢復：患者利用表情變化和肢體動作來表達自己的情感和意愿，是給家屬或護理人員的語言信號。③康復護理過程中，必須做好肺炎，褥瘡等合并癥的預防工作，因感染可直接對腦部引起傷害造成抽搐。④患者的病情穩定后，全身狀態也趨于平穩，此時為了盡快恢復患者的生活行動能力，應進一步實施新康復護理程序。

1.3.5新型綜合康復護理程序的實施 ①將患者浸泡在溫度38℃～40℃的溫水中，實施股，膝，腳關節及肩，肘，手，手指等處的ROM（關節活動范圍）的擴大，進行約7～10 min。目的：ROM的擴大，血流量的改善，平衡感覺的回復，疼痛的閾值的改變，皮膚感覺的改善等。②給患者補充水分并休息15 min。③讓患者腹臥位，護理人員用雙手手掌以股關節為中心輕微振動患者的背部，進行約10～15 min。目的：解除上下肢的攣縮。④實施誘發上下肢屈曲反射的新方法，進行約15 min。目的：解除上，下肢的攣縮。⑤讓患者休息15 min。⑥實施座位平衡訓練的方案，進行約15 min。目的：取得平衡感，取得穩定坐姿，強化腹肌和背肌，改善髖，膝關節的攣縮。⑦讓患者坐在床上，護理人員招呼患者，觀察患者有無表情變化，是否發聲，是否有透過睜眼，閉眼，手指動作進行交流的跡象。

實施新康復護理程序前后，由醫師，物理治療師，作業治療師，及言語治療師共同進行效果評估。根據評估結果修改護理程序的內容，并確認訓練方法以后，進行新康復護理程序。1次/d，5次/w。

2結果

患者1：因患者居住比較偏遠，故筆者只能每月前往其居住地2次，實施新康復護理程序。經實施9次，3個月以后，腰臀部的側彎解除，患者發出聲音。因腦波確認到意識恢復的征兆，所以更進一步實施為期6 w的住院集中康復護理。結果，患者有了表情變化，發出笑聲，能豐富地表現感情。并且能以聲音，睜閉眼來表達自己的意思。此外，在實施固定飲水時間和飲水量來控制排尿的方案（時間間隔采尿）后，患者能表達尿意，因此停止尿布的使用。經訓練后在能使用下肢矯形器保持60°傾斜站位的立位時，再度回家療養。回家后由于從床上摔下而進行了大腿股骨頭骨折手術，手術后發生腸閉塞，反復出入院，身體狀況逐漸惡化，而再度實施為期4周期的住院新康復護理程序，結果，不需服藥灌腸，即可成功地控制排便。另外，上，下肢的關節攣縮也解除，在他人支持下，可步行數公尺。

患者2：發病2個月開始住院集中護理。首先按照意識障礙患者護理計劃進行殘存功能評估。僅有對刺激的睜眼反射和輕微的表情變化，開始進行包括溫浴刺激，背部輕微振動，運動訓練的新康復護理程序。經過2 w的新康復護理訓練，開始恢復了睡眠和覺醒的規律。經過6 w的新康復護理訓練，可以利用傾斜床保持站立，并饒有興趣地向四周張望，表現出認知狀態的改善。然后進入第三階段。以恢復自理能力為目標，實施護理措施。經過10 w的新康復護理訓練及飲食訓練，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，達到飲食自立，并且可進行意識的溝通。最后第四階段，經過13 w的新康復護理訓練及進行以本人的意愿完成生活行為的綜合性訓練，達到了排便自立和語言功能的恢復。實施16 w的新康復護理程序的結果：重新返校，基本上能跟上各課程，身體狀況良好，可參加滑雪運動，重回芭蕾舞課，吹奏樂部。患者在患病6個月以后重新回歸社會。

3討論

新構建的長期意識障礙患者康復護理程序，對過去被認為是無法解除的去大腦僵直及嚴重關節攣縮的改善效果，比現行的新康復護理程序的物理療法訓練來的顯著。其理由可能是溫浴促進關節周圍的血流，使關節活動度容易擴大。溫水刺激護理療法（38℃～40℃）起ROM的擴大，血流量的改善，平衡感覺的回復，疼痛的閾值的改變，皮膚感覺的改善等作用。而趴躺的反射性誘發及背部輕微震動的組合可能提升疼痛的閾值，促進放松的效果。再者，患者各部分的關節攣縮經解除和改善后，表達手段也隨之增加，促進了溝通等生活行為的恢復。另外，被評價為最難恢復的腦缺氧患者經實施新康復護理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年齡越小效果越好是眾所周知的，但發病后早期實施制訂好目標的康復護理措施，并積極預防急性期的上，下肢攣縮是相當重要。

本文論述了某種程度上實現意識障礙患者的意識恢復，特別是生活行動能力恢復的基本思路，并同時帶給患者護理支持上的效果，即護理工作也能發揮的治療作用。在長期意識障礙患者的護理過程中，醫師對于意識障礙預后的判斷常常影響護理工作的方向，密切觀察似乎毫無改善的意識障礙患者的狀態，就會發現患者的病情都在不停地發生變化。做好患者的細微的病情變化以及他們的各種反應的評估，在正確判斷患者殘存的生活能力，同時如果能以患者患病前生活習慣為基礎，提供適宜的護理援助的話，我們深信意識障礙患者的意識和生活行動能力能得到很大恢復。

以上實踐證明：在長期意識障礙患者的護理工作中，只要不忽視護理人員在生活支持援助方面的重要作用，就會不拘泥于醫師對于意識障礙預后的判斷，通過克服生活行動能力障礙的過程，充分發揮護理工作的主體性和獨立性。今后我們還要進一步科學地分析構成生命和生活的各種相關因素，護理工作的視野擴大到社會，倫理，心理及文化范疇，以求達到進一步調整，指導患者的生活，完善長期意識障礙患者護理的理論和護理技術。

長期意識障礙患者的護理，對于社會，護理人員及家屬來說，確實是一個難題。但也應該說是具有挑戰，研究和實踐價值的課題之一。

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編輯/肖慧