1例患者T—ICL晶體旋轉處理體會

1 病例報告

患者覃某，男，25歲，廚師。因雙眼高度近視及高散光于2014年1月17日來我院就診要求手術。術前檢查：右眼裸眼視力0.02/J1（10cm），小瞳電腦驗光-10.00DS-4.00DC×7，綜合驗光-9.50DS-4.00DC×5→0.8，大瞳電腦驗光-10.25DS-3.75DC×9，散瞳驗光-9.50DS-4.00DC×5→0.8，角膜厚度518um，ACD3.30mm，WTW12.2mm，TL28.31mm，角膜內皮2240.7/mm2，IOP18mmHg，角膜曲率K140.5×2/K243.6×92；左眼裸眼視力0.01/J1（10cm），小瞳電腦驗光-14.00DS-4.25DC×177，綜合驗光-13.50DS-4.00DC×180→0.7+，大瞳電腦驗光-13.75DS-4.75DC×177，散瞳驗光-13.50DS-4.00DC×180→0.7，角膜厚度525um，ACD3.27mm，WTW12.3mm，TL29.61mm，角膜內皮2240.7/mm2，IOP18mmHg，角膜曲率K140.7×180/K243.9×90；NRA/PRA：+2.50D/-1.00D；B超檢查示雙眼玻璃體混濁；UBM檢查示雙眼前房角開放，未發現睫狀體囊腫和懸韌帶松弛；OCT檢查示雙眼黃斑部神經上皮IS/OS層發射略減弱。根據STAAR公司提供的軟件計算結果訂制T-ICL晶體：右眼TICM125V4（球鏡-17.50，柱鏡+4.5，軸向94），左眼TICM125V4（球鏡-22.00，柱鏡+4.5，軸向90）。

2 治療經過

經過充分術前檢查和準備，于2014年4月22日行左眼T-ICL晶體植入術。2014年4月28日行右眼T-ICL晶體植入術。術后患者裸眼視力均為1.0。術后小瞳電腦驗光右眼-0.50DS-0.75DC×42，左眼-0.50DS-0.75DC×24，眼壓右眼12.7mmHg，左眼14.3mmHg。術后1個月復查雙眼視力1.0+，小瞳電腦驗光右眼-0.75DC×56，左眼-0.25DS-1.25DC×18，眼壓右眼15.3mmHg，左眼13.3mmHg；晶體拱高。2014年6月2日就診訴近2d出現雙眼視力時好時壞。體檢：右眼視力1.0，左眼視力0.6，小瞳電腦驗光右眼-0.25DS-0.75DC×43，左眼+1.25DS-6.25DC×1，眼壓右眼16mmHg，左眼17mmHg；晶體拱高正常約2/3-1CT。6月3日再次來院就診。體檢：右眼視力0.3，左眼視力1.0，小瞳電腦驗光右眼+2.00DS-6.00DC×180，左眼-1.00DC×29，眼壓右眼15mmHg，左眼14mmHg；晶體拱高正常約2/3-1CT。散瞳后裂隙燈檢查右眼T-ICL晶體菱形軸向標示位于12點6點方位，左眼T-ICL晶體菱形軸向標示位于3點9點方位。與患者溝通后在表麻下行右眼T-ICL晶體重新定位術。重新定位術后第2d檢查右眼視力1.0，小瞳電腦驗光右眼+0.25DS-1.25DC×65，晶體拱高約2/3CT，眼壓18mmHg。隨訪觀察至今（3個月）無異常。2014年7月15日患者訴左眼視物模糊，視力下降。來院復查。體檢：視力右眼1.0，左眼0.4，小瞳電腦驗光右眼-1.25DC×144，左眼+2.50DS-6.25DC×1，眼壓右眼17mmHg，左眼18.5mmHg；晶體拱高正常約2/3-1CT。散瞳后發現左眼T-ICL晶體菱形軸向標示位于12點6點方位，右眼正常。遂重新定制左眼TICM130V4（球鏡-21.50，柱鏡+4.5，軸向90）。于2014年9月11日行左眼TICL晶體置換術。術后查體：左眼視力1.0-，晶體位置正，拱高約2/3CT，眼壓18mmHg。隨訪觀察至今雙眼無異常。

3 治療體會

自從2006年后房睫狀溝型屈光晶體ICL通過了我國食品藥物監督局（SFDA）的認證以來，發展速度之快出乎預料，已經在當前的屈光晶體領域一馬當先。瑞士STAAR公司的第四代后房睫狀溝型鏡片具有親水性、良好的光學性能和生物相容性，可以矯正高度近視和遠視。ICL材料的特殊性，使之成為目前相同屈光度的屈光晶體中厚度最薄者之一，且在掃描電子顯微鏡下呈現出良好的表面規則性和光滑性，是ICL成為有晶體眼后房型屈光晶體首選的因素之一[1]。瑞士STAAR公司的提供的近視ICL（TICL）片總長目前只有11.5mm、12.0mm、12.5mm、13mm4種規格，以0.5mm為梯度。對于本例患者右眼WTW12.2mm，ACD3.30mm，左眼WTW12.3mm，ACD3.27mm。按照晶體片長度選擇的經驗法則（WTW+0.5mm），對前房深度≤3.5mm者，ICL長度可選低限；而對前房深度≥3.5mm者，ICL長度可選高限。患者右眼WTW+0.5mm結果為12.7mm，左眼WTW+0.5mm結果為12.8mm，所以均選擇12.5mm的規格。我們為患者植入TICL晶體后出現旋轉。由于患者具有散光，所以晶體旋轉后出現散光增加致矯正視力下降。Ovis[2]認為，若TICL的軸位在預定位置，則角膜散光能完全矯正；若偏離10°，則只能矯正預計散光度的66%；若偏離20°，只能達到預定矯正值的33%；若偏離30°，則完全不起作用；如果超過30°。反而增加原有散光度數。劉太祥等[3]研究用術后1wTICL軸位為基礎，與術后6個月軸位之差的絕對值表示隨訪期間的軸位偏離。分析發現軸位偏離在0～6間，而且順時針和逆時針方向偏離均有可能；平均偏離（2.48±1.25），顯示TICL植入后其軸位有良好的穩定性。導致TICL軸位偏離的原因可能有自發、外傷等。本例患者由于揉洗眼睛和較劇烈運動后發生散光軸位偏離為90，也曾自行回位，但不穩定，以至于視力時好時壞。右眼重新調整晶體軸位至預計位置后視力提高，左眼置換為TICM130V4晶體后視力提高。我們建議瑞士STARR公司在生產ICL晶體時在長度規格上增加幾種型號，即以0.25mm為梯度，增加11.75mm、12.25mm、12.75mm等規格的ICL（TICL）晶體，以滿足患者的需求。本例患者左眼就是如此。如有12.75mm規格的晶體型號估計也不需要行晶體置換術。這增加了患者的治療風險。現代屈光手術的原則是安全、有效、準確、穩定和最小損害[4]。我們在實施手術之前預防意識要具備，如何降低手術的并發癥和手術風險是必須的。ICL的全長選擇也要如此辯證的實行。

參考文獻：

[1]周行濤.飛秒激光、LASEK/Epi-LASIK及ICL手術[M].上海.復旦大學出版社，2010：90-131.

[2]OvisC.Astigmatism and toricintra ocularlens and other vert exdistance effects[J].Surv Ophthalmol，1997，42：268-270.

[3]劉太祥，等.TICL治療近視散光術后散光和人工晶體軸的穩定性[J].遵義醫學院學報，2012，10：407-411.

[4]王勤美.屈光手術學[M].北京.人民衛生出版社，2004：23-24.

編輯/哈濤