探討高強度聚焦超聲治療胎盤植入的護理體會

摘要：胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，可分為部分性和完全性。常見原因有多次人工流產、宮腔感染損傷子宮內膜和原發性蛻膜發育不良等[1]；目前隨著剖宮產率的上升，胎盤植入的發生率也逐漸增加。臨床上常無表現，有時植入的前置胎盤可有少許陰道流血，直到胎兒娩出后，胎盤遲遲不能排出主要的臨床可導致大出血及出血性休克，嚴重危及產婦的生命。目前主要的治療方式包括根治性和保守性治療。根治性治療為子宮切除術；藥物保守治療，目前多采用MTX，5-FU，米非司酮（RU一486），天花粉，中藥等；其他保守性治療常見的包括子宮動脈栓塞術、宮腔鏡下植入胎盤電切術等。胎盤植入的保守治療日益受到人們的重視與接受，目前，高強度聚焦超聲（HIFU）用于治療胎盤植入，國內均很少報導，我院海扶治療中心嘗試使用該技術成功治療了1例胎盤植入患者，并配以精心的護理，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。

關鍵詞：胎盤植入；超聲；護理體會

1資料與方法

1.1一般資料 患者36歲，因中孕產后43d，陰道流血3d入院，該患者43d前患者因\"25周孕，胎膜早破，難免流產\"，于當地婦幼保健院分娩，產后胎盤剝離困難，考慮胎盤粘連、胎盤植入？予以米非司酮50mg治療，并行清宮鉗夾術，術后陰道流血量少，無組織排出，無腹痛等不適，1月前血HCG725.2mIU/ml，之后未正規復查，12d前于我院就診，血HCG204mIU/ml，B超示宮內偏左角查見3.5×4.1cm不均質稍強回聲，見豐富血流信號，外院行MRI檢查考慮宮腔內異常信號，胎盤殘留及部分胎盤植入，3d前再次出現陰道流血因要求終止妊娠入院。生命體征平穩，G3P1人流2次，婦科檢查無特殊。醫患溝通后于入院后3d行HIFU消融治療，治療中機載超聲預掃描下見宮內39 mm×57 mm×40 mm大小稍高回聲光團。

1.2 方法 治療時采用鎮靜鎮痛方案.治療前進行預定位，由治療醫師制定治療方案.患者采取俯臥位，采用點掃方式行HIFU超聲消融治療（即通過點點成線、線線成面、面面成體方式）。

1.3 結果 術前造影顯示殘留胎盤組織血供豐富，選取治療參數如下：輻照功率400W，總的治療時間2450 s，總輻照能量974420J，術中造影顯示病灶右側部分壞死，余右側病灶及左側病灶仍可見造影劑充盈。術中考慮該患者輻照治療時間較長，投入劑量較多，且超聲顯示皮膚層欠清晰，鑒于安全考慮，遂停止治療，結束手術。患者生命體征穩定，術后予以口服抗感染治療。HIFU術后第1w，陰道排除少許分泌物，無胎盤殘留排除，術后1月月經來潮，月經量及經期如常，術后2月復出B超提示宮內未見異常，殘留胎盤完全吸收，血HCG恢復正常。

2 護理

2.1治療前護理 ①治療前溝通：對于該項技術，多數患者缺乏相應的了解，因此，應做好宣教教育工作，故治療前應向患者及家屬詳細介紹高強度聚焦超聲治療的原理及過程，告知患者該治療方式目前取得的臨床療效。建立患者對HIFU的信任感.并取得配合。同時結合該疾病的特殊性，因分娩后體內雌、孕激素水平下降，可導致產婦情緒不穩定[2]，更應該耐心向患者解釋手術過程，告知患者該治療存在的風險及后續治療方案。②腸道準備：術前3d指導患者飲食，從清淡無渣半流質到流質飲食，同時囑患者禁食產氣食物，術前1d予以口服磷酸鈉鹽導瀉，手術前禁事禁飲12h。③聲通道準備：治療前備皮，常規予以治療區皮膚脫脂脫氣處理，用75%酒精、脫氣水棉球擦拭治療區皮膚，然后用進行脫氣，留置尿管。④治療前指導：告訴患者治療中可能出現的不適：如治療區皮膚燙、骶尾部脹痛、下肢疼痛酸脹等，應及時向醫生反饋，降低皮膚燙傷及骶尾部神經損傷的風險。

2.2 治療中護理 患者取俯臥位，注意觀察患者生命體征，避免鎮靜鎮痛藥物芬太尼、咪唑安定不良反應的發生；治療時注意與患者實時交談溝通，分散注意力，降低對疼痛不適的敏感性，提高痛閾值及耐受性，保證治療順利進行。對于胎盤植入患者應該特別注意：①疼痛：由于胎盤絨毛植入子宮肌層之間，導致肌層變薄，內膜、肌層與胎盤組織部分分解不清，術中可能縮宮素導致的子宮收縮痛、治療區疼痛及內膜刺激痛，治療時注意與患者溝通，明確疼痛的性質，持續時間長短以及與能量投放的關系，幫助治療醫師辨別疼痛來源②定時尿液：治療中因患者子宮增大，膀胱持續性充盈擠壓，易造成術后尿儲留，術中應該定時放尿，同時注意觀察尿液顏色。

2.3 治療后護理 ①觀察治療區皮膚、溫度情況：觀察治療區皮膚有無紅腫、破潰等；②觀察術后尿液顏色，確定患者能自解小便且無膀胱損傷后，拔出尿管。③如治療后患者治療區疼痛明顯，則注意觀察疼痛部位、性質、持續時間及是否耐受。④重點觀察子宮情況：有無陰道分泌物，分泌物性質，顏色，流血量以及有無殘留物排出，評估排出胎盤組織的大小、性質，陰道流血量、顏色深淺、性質等。HIFU在治療胎盤植入方面主要取決于兩方面：a.植入胎盤組織的破壞；b.植入胎盤組織血流的阻斷情況，HIFU主要是通過熱效應使得絨毛組織變性，壞死，從而使得胎盤組織與子宮肌層分離，清宮更加容易，甚至胎盤組織自行剝脫[3～6]，同時應積極做好清宮的準備。⑤因胎盤植入致使宮口擴張易導致細菌感染，術后應及時使用抗生素，預防感染。⑥交代術后3d飲食及定期復查時間，避免便秘等情況發生。⑦還要繼續做好心理護理，加強與患者的溝通，指導家屬陪護和有效關愛，避免產后抑郁癥。

參考文獻：

[1]于坤，梁志剛，肖雁并.高強度聚焦超聲（HIFU）治療產后胎盤植入二例報告[J].遵義醫學院學報，2011，34（6）：649-651.

[2]于麗，肖雁，梁志剛.HIFU聯合清宮術治療胎盤植入三例分析[J].醫學院學報.2012，35（3）：227-229.

[3]盧蓮姣.胎盤植入保守治療的觀察及護理[J].全科護理，2011，9（7）：1927.

[4]盧蓮姣；胎盤植入保守治療的觀察及護理[J]；全科護理，2011.21.

[5]麥梅東；保守治療胎盤植入的臨床效果與護理[J]；臨床護理雜志，2011.01.

[6]陳金鳳，高建苑，龍小麗，方莉，房海英；高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的護理30例[J]；中國實用護理雜志，2005.05.

編輯/許言