微創經椎間孔腰椎椎體間融合術的臨床應用體會

摘要：目的 探討微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）治療腰椎退變性疾病的療效，總結臨床經驗。方法 回顧性分析我院近1年應用MIS-TLIF治療的50例腰椎退變性疾病患者，記錄手術時間、切口大小、術中失血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況，并在術前1 d及術后3個月隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行腰痛評分，采用Oswestry腰椎功能障礙指數（ODI）進行腰椎功能評分。結果 所有患者平均手術時間為（162.6±28.2）min，平均切口大小為（4.6±0.6）cm，平均術中失血量（115.4±24.4）ml，術后平均住院時間為（5.5±2.1）d，共6例患者出現并發癥：包括硬膜囊破裂2例（4.0%），神經損傷1例（2.0%），切口淺部感染1例（2.0%），椎間融合器下沉2 例（4.0%），術前1 d及術后3個月VAS評分分別為（5.4±1.2）和（2.8±0.8）；術前1d及術后3個月ODI評分分別為（54.4±6.2）和（24.3±5.4）。結論 MIS-TLIF技術是治療腰椎退變性疾病的一種安全、可靠的手術方式，近期臨床療效滿意，值得臨床進一步推廣應用。

關鍵詞：微創；經椎間孔腰椎椎體間融合術；腰椎退變性疾病

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A

腰椎退變性疾病是臨床常見病和引起腰腿痛主要原因，常給患者生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，腰椎融合術是治療腰椎退變性不穩、腰椎滑脫及椎間盤源性疼痛等疾病的經典術式，根據手術入路不同，常用的腰椎融合術[1]包括前路腰椎融合術（ALIF）、后路腰椎融合術（PLIF）及經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）等，ALIF需要經過腹腔，術中容易導致腹膜后器官、重要血管的損傷，術后可能出現腹腔粘連、逆行射精等并發癥，而PLIF則需要經過椎管將神經根和硬膜囊牽拉過中線，容易導致神經損傷及硬膜囊破裂等并發癥，而TLIF是在PLIF 技術的基礎上發展起來的一種新型的腰椎融合術。近年來隨著微創脊柱外科的快速發展，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）由于能避免大范圍軟組織損傷降低感染發生率，從椎間隙外側進入降低硬膜囊破裂、神經損傷發生率，并能減少術中失血和臥床時間，近年得到較廣泛的應用[2]。本文回顧性分析我院近1年應用MIS-TLIF技術治療50例腰椎退變性疾病患者并取得良好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取江西省永修縣中醫院骨傷科2013年6月～2014年6 月收治的50例行MIS-TLIF手術的腰椎退變性疾病患者進行研究，其中男性28例，女性22例，年齡32～72歲，中位年齡為（53.0±2.8）歲，包括腰椎間盤突出癥25例，腰椎椎管狹窄癥12例，僅有單側神經癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥8例，椎間盤源性腰痛5例，并排除腰椎腫瘤、畸形、病理性骨折、感染疾病、嚴重骨質疏松等，所有患者無嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等內科基礎疾病，所有手術均由同一組醫生完成。

1.2方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取俯臥位，常規消毒鋪巾，先通過透視標記手術節段椎弓根位置，取后正中線長約4～5 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，縱行切開腰背筋膜，經多裂肌與最長肌間隙進入，顯露關節突、關節及橫突，先植入無癥狀側椎弓根螺釘棒，于通道系統或拉鉤下完成患側關節突切除、椎間隙處理、椎間融合器植入等操作，最后植入椎弓根釘棒，C型臂 X線機透視確定椎間融合器與內固定位置良好后，術后常規留置1根引流管，沖洗并關閉切口，術后常規預防性應用抗生素，術后在腰圍保護下下床活動并復查 X 線片，囑患者術后 3個月至我院門診復查。

2結果

50例患者平均手術時間為（162.6±28.2）min，平均切口大小為（4.6±0.6）cm，平均術中失血量（115.4±24.4）ml，術后平均住院時間為（5.5±2.1）d，術后出現硬膜囊破裂2例（4.0%），神經損傷 1 例（2.0%），切口淺部感染 1 例（2.0%），椎間融合器輕度下沉2 例（4.0%），均經過對癥處理緩解，所有患者隨診3個月，均未出現腰椎失穩、內固定斷裂等情況，術后復查CT提示椎間融合情況良好，無椎間融合器移位。本組病例術前VAS評分及ODI評分分別為（5.4±1.2）及（54.4±6.2），術后3個月隨訪時VAS評分及ODI評分分別為（2.8±0.8）及（24.3±5.4），術后3個月隨訪時患者的腰痛及腰椎功能均較術前有明顯的改善，MIS-TLIF手術效果滿意。

3討論

2003年Kevin等[3]首先報道了微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF），12例手術患者平均手術耗時240 min，平均術中出血75 ml，平均住院時間1.7 d，術后隨訪期間無并發癥出現，取得了較滿意的微創療效。后來越來越多的學者開始探索MIS-TLIF技術的可行性及安全性，Park和Holly等[4-5]學者通過研究對比發現MIS-TLIF技術不僅可以取得與傳統TLIF手術相當的臨床效果，而且其具有創傷小、術中失血少及并發癥發生率低等優勢。Fan等[6]對62例患者的前瞻性隊列研究也發現微創組在軟組織損傷、術中失血量、術后下床活動時間、住院時間及腰背部功能恢復等方面要優于開放組。Bagan等[7]對MIS-TLIF與傳統 TLIF、PLIF的并發癥進行了一項回顧性調查，結果顯示MIS-TLIF組的并發癥發生率（18%）低于傳統組（37%）。Peng等[8]對MIS-TLIF和開放TLIF患者術后隨訪2年，隨訪結果顯示兩組患者的腰痛及下肢癥狀均較術前有明顯改善。

TLIF技術是在PLIF 技術的基礎上發展起來的一種新型的腰椎融合術，近年來隨著微創技術的快速發展，傳統的TLIF技術也在不斷地改進，采用微創手段實施TLIF技術（即MIS-TLIF），可避免前路手術對腹膜后臟器、血管神經的損傷和后路手術牽拉神經根及硬膜囊所致的損傷，術中對患者軟組織損傷小，且具有切口美觀、失血少、術后住院時間短及術后感染率低等優勢，有利于患者術后早期康復，目前該術式也取得了初步的成效，正在被廣大的骨科醫生所認識、接受并采用。目前MIS-TLIF開展時間不長，其適應癥及禁忌證還沒有完全達成共識，據文獻報道目前較為公認的MIS-TLIF手術適應證[9-11]包括：①各種原因引起的腰椎不穩；②腰椎間盤突出癥（包括極外側型椎間盤突出）；③僅有單側神經癥狀的Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫等；④保守治療無效的椎間盤源性腰痛；⑤椎體間的假關節形成等；MIS-TLIF禁忌證[1]包括：①椎體前方骨橋形成而無法撐開椎間隙者；②多節段腰椎管狹窄伴腰椎不穩定者或滑脫者；③有后路廣泛椎板切除減壓術史者；④雙側硬膜外嚴重纖維化者；⑤嚴重骨質疏松者；⑥椎間孔內出現聯合神經根者[5，12]。本研究所入選患者包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、僅有單側神經癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥及椎間盤源性腰痛病例，均符合上述MIS-TLIF手術適應癥范圍，并且取得了較滿意的臨床效果。

雖然MIS-TLIF技術有很多優勢，但其存在的問題也不容忽視，每個外科醫生掌握微創新技術都需要一個較長的學習曲線，且微創手術視野較小，對于醫生的手術技術要求較高，增加了椎管減壓和椎間植骨融合的難度，操作不當往往容易造成硬膜囊及神經根損傷。有調查研究顯示目前阻礙微創脊柱外科廣泛推廣主要因素包括[13]：①技術上的困難；②缺乏正規的培訓；③術中所受輻射較大，雖然目前MIS-TLIF手術存在著一些問題，但是MIS-TLIF已經成為脊柱外科領域的重要補充部分，拓寬了微創技術在腰椎退變性疾病手術中的應用，臨床上值得推廣。

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