改良內剝脫+點式剝脫術治療原發性下肢靜脈曲張

原發性下肢靜脈曲張多指下肢大隱靜脈曲張，是外科四大常見病之一，傳統的治療方法是大隱靜脈高位結扎、剝脫器抽剝和交通支結扎。我科自2010年以來，運用改良內剝脫+點式靜脈抽剝術治療512例（643條肢體）原發性下肢靜脈曲張病例，經隨訪，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組512例，其中男307例，女205例。年齡31～72歲，平均55歲。左側218例，右側163例，雙側131例。主要臨床表現為下肢淺靜脈蚯蚓狀、團塊狀突起（643條肢體）；踝周出現程度不同的棕褐色色素沉著（287條肢體）、濕疹樣改變（92條肢體）、潰瘍（89條肢體）、血栓性靜脈炎（94條肢體）等。術前均行下肢靜脈彩超檢查以了解下肢深靜脈回流通暢及深、淺靜脈和交通支瓣膜功能情況。必要時行下肢靜脈造影（DSA）檢查。

1.2 方法 ①術前標記：患者站立位或行走后使下肢靜脈曲張至最大程度顯現，隨后用標記筆從足背到大腿在曲張靜脈上做標記，重點標記切開點。②高位結扎：硬膜外麻醉后，患肢消毒，腹股溝切口4～6cm，將大隱靜脈所有分支逐一切斷結扎，高位切斷大隱靜脈，近心斷雙重結扎。③自內踝處切開大隱靜脈，順行插入STIPP IN一次性剝脫器，從腹股溝切口大隱靜脈斷端抽出。④驅血上止血帶：抬高患肢，自足背開始用驅血帶驅血至大腿中段后上止血帶。將下肢靜脈全部排空，同時阻斷動靜脈血流。⑤采用內剝脫的方法抽出大隱靜脈主干，一次剝脫大隱靜脈斷裂時，因剝脫器留在大隱靜脈內，可行二次、三次或者多次剝脫，直至將主干完全剝脫。⑥點式抽剝：在無血狀態下，用11號刀片在術前標記點上做切透真皮層的微小創口約0.2～0.8cm，尖血管鉗鉗夾并拉出靜脈，自足背至膝部將曲張的靜脈團無一遺漏地抽剝干凈。⑦各小切口縫合一針或用膠粘合。如果大腿有明顯曲張靜脈顯露，則據前法從小戳口將其抽出。⑧加壓包扎：整個下肢用酒精紗布濕敷，厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.3 術后預防性應用抗生素1～2d，服用邁之靈，麻醉失效后即開始加強患肢功能鍛煉，特別是腓腸肌泵的舒縮鍛煉，預防血栓形成。

2 結果

2.1 手術結果 512例（643條肢體）手術均獲得成功。下肢切口在術后第6～9d拆線，5例術后足靴區切口感染（術前有足靴區潰瘍），經抗感染治療及理療后治愈。64例出現一過性小腿尤其是足背水腫，經對癥處理均消腫。6例術后第4～9d出現患肢腫脹明顯，經彩超檢查證實為腘靜脈及肌間靜脈血栓形成，立即形融拴及抗凝治療后好轉。

2.2 隨訪結果 本組512例643條患肢，隨訪時間為6個月～5年，平均2.5年。術后3～8w，85條患肢潰瘍愈合，4條肢體潰瘍未愈，經植皮后痊愈。92條患肢濕疹樣變有39條治愈，其余好轉。局部靜脈曲張復發9例，97例肢體色素沉著有所改善。

3 討論

3.1 大隱靜脈高位結扎、剝脫器抽剝和交通支結扎治療下肢靜脈曲張已有百年歷史 。國內外文獻報道大隱靜脈高位結扎、剝脫器抽剝術后的復發率在1.75%～25% ，有的甚至高達40% 。因此，隨著對大隱靜脈曲張病因及病理生理機制探討的不斷深入，一些針對病因的術式應運而生，如大隱靜脈點式剝脫術、激光治療、電凝治療，旋切術、內鏡下交通靜脈結扎術等等。由上海復旦大學附屬中山醫院王玉琦教授率先報道開展的點式曲張靜脈剝脫術，經過多年的臨床實踐，證實此術式既解決了隱股靜脈瓣膜功能不全的問題，也解決了交通靜脈瓣膜功能不全的問題，臨床療效顯著，并且具有以下優點：①術中幾乎無出血或出血很少。②手術時間短。在直視下進行點狀皮膚切開和曲張靜脈抽剝，簡化了操作過程，避免了傳統的切開、游離皮瓣、分離靜脈團粘連等繁瑣費時的步驟，大大縮短了手術時間。每側肢體需時20～50min。③具有美容效果。本術式只在腹股溝做4～6cm切口，不管曲張靜脈多嚴重，其它下肢戳創口均為點狀，且只需縫合一針或用膠粘合即可，減少了手術創傷和術后瘢痕及切口不愈合的機會。對于下肢曲張靜脈分布廣，粘連重的病例，傳統的抽剝術必然導致創傷大切口多，甚至皮瓣壞死。本術式則避免了此并發癥。④術后復發率低，點狀抽剝術最為顯著的特點是靜脈曲張復發率低。

3.2 以往的點式曲張靜脈剝脫術首先進行驅血和上止血帶，然后進行其它操作。同時應用傳統的剝脫器為逆行插入，進行外剝脫，對周圍組織的損傷大，且主干斷裂后容易遺漏。我們對此術式進行了如下改進，即在對患肢進行驅血和上止血帶前進行：①腹股溝切口進行大隱靜脈分支和主干的切斷和結扎。②順行插入大隱靜脈剝脫器。③摒棄傳統的剝脫器，改用一次性STRIPP IN剝脫器（內剝脫）。此改進有如下優點：？訩對于操作不熟練的低年資醫師或初次掌握此術式的醫師，可以從容解剖大隱靜脈根部并切斷結扎各屬支和主干，減少了因此操作而導致的下肢缺血時間。？訪對于合并曲張淺靜脈血栓的患者，先切斷結扎大隱靜脈根部可以減少驅血時淺靜脈血栓經大隱靜脈進入股靜脈而導致肺動脈栓塞的可能。？訫順行插入剝脫器較逆行插入要容易，大多數能插入主干全程，部分不能一次插入者可通過中間小切口分兩段全程插入。？訬應用一次性STRIPP IN剝脫器采用內剝脫的方式，對大隱靜脈周圍組織的損傷小，還可進行多次剝脫，避免了大隱靜脈主干的部分遺漏。

編輯/王海靜