84例瓣膜置換同期行改良迷宮消融術治療心房顫動的術后護理

摘要：目的 探討瓣膜置換手術同期行改良迷宮消融術治療心房顫動的術后護理要點。方法 回顧分析84例瓣膜置換同期行改良迷宮消融術治療心房顫動患者的術后護理經驗。結果 84例患者均康復出院。術畢轉為竇性心律73例；隨訪3～12個月，共77例轉為竇性心律，轉復成功率91.6%。結論 術后密切監測循環系統功能，保護應用心外膜臨時起搏，做好抗心律失常、抗凝藥物的護理觀察，是保證手術效果的重要環節。

關鍵詞：瓣膜置換；改良迷宮；消融術；房顫護理

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上最為常見的室上性心律失常，是心臟瓣膜患者常見的伴發病。瓣膜置換術中采用改良迷宮消融，是通過消融線隔離異常房顫沖動起源部位或破壞房顫折返環以轉復心律[1]。心臟手術同期房顫消融較單純心臟手術可顯著提高術后房顫轉復率，恢復心房收縮，降低房顫所致圍手術期風險[2]。本文回顧分析2013年1月～12月我科84例瓣膜置換手術同期行改良迷宮消融術治療房顫患者的術后護理要點，現報道如下。

1資料已方法

1.1一般資料 本組共84例患者，男23例，女61例，年齡36～80歲，平均56.9歲。術前均經12導聯心電圖證實為房顫，其中持久性房顫51例，持續性房顫12例，陣發性房顫21例，房顫史3個月～3年。心功能Ⅱ級76例，心功能Ⅲ級8例。84例瓣膜病患者中63例為風濕性瓣膜疾病，4例合并冠心病。

1.2方法 手術均在中低溫、全麻、體外循環（CPB）下進行，取正中切口，用AtricureTM雙極射頻消融鉗隔離消融后行瓣膜置換術。其中二尖瓣置換同期行改良迷宮消融術64例；二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換同期行改良迷宮消融術15例；冠狀動脈旁路移植、二尖瓣置換同期行改良迷宮消融術3例；冠狀動脈旁路移植、二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換同期行改良迷宮消融術1例；主動脈瓣置換同期行改良迷宮消融術1例。術后常規入ICU監護1～2d，循環呼吸穩定后轉回病區。

1.3結果 體外循環時間90～180 min，主動脈阻斷時間45～110 min，射頻消融時間25～30 min。本組手術均順利完成，無術中死亡。術后2例發生Ⅲ度房室傳導阻滯，安裝永久起搏器。術畢轉為竇性心律73例。隨訪3～12個月，77例轉為竇性心律，5例房顫心律，2例房撲心律，轉復成功率為91.6%。

2護理

2.1心功能的監測與維護消融術后可能會導致肺靜脈狹窄，引起肺循環壓力上升，體循環淤血，因此術后需密切觀察有無心功能改變。術后常規入ICU，持續心電監護和血流動力學監測，觀察血壓、心律、心率、中心靜脈壓變化。根據醫囑中心靜脈給予正性肌力藥物及血管擴張藥物，嚴格記錄出入量。既要避免補液量不足導致的低血容量或血液濃縮，也不能單位時間內輸注過多過快的液體，加重心腎負擔，甚至導致急性肺水腫。應根據CVP調整輸液量及速度，當血壓下降，尿量減少時應警惕低心排綜合征的發生。本組無1例出現低心排綜合征。

2.2心律失常的觀察護理瓣膜置換患者由于術前心功能差、術中創傷、術后早期心肌水腫及心肌細胞電位不穩定，術后易發生心律失常。有研究表明，在術后24h內房室結改良消融術發生房室傳導障礙，導致心律、心率的改變幾率加大[3]。術后監測心律和心率變化，維持心率在80～100次/min。為預防房顫復發，術后口服胺碘酮或靜脈給藥。胺碘酮可延長心肌細胞的動作電位時程，減慢心房和心室內的傳導，增加冠脈血流，減少心肌耗氧，其不良反應為低血壓和心動過緩。當出現Q-T間期延長，心率<60次/min，收縮壓<90mmHg，應減少胺碘酮劑量，甚至停用。本組12例發生竇性心動過緩，停用胺碘酮后心率恢復至60次以上。另外，應注意觀察電解質尤其是血鉀變化，維持血鉀在3.5～4.5mmol/L，以免過低或過高引起室顫或心臟驟停。

2.3體外臨時起搏器應用與護理本組84例患者術中均常規放置右室及無關起搏電極導線備用。術后21例患者保護性應用體外臨時起搏器，設置頻率60～90次/min；2例患者發生Ⅲ度房室傳導阻滯，安置永久性起搏器。對應用心外膜臨時起搏器的患者應做好如下護理：①檢查電極插頭是否固定在插孔內，極性是否正確；②妥善固定起搏電極以免移位，起搏器置于醒目位置，以便觀察；③心電監護顯示有感知和起搏脈沖信號，觀察心搏次數與設置起搏頻率是否一致；④定時觀察起搏器電量，及時更換電池，注意避免人為損壞；⑤預防感染，每天消毒穿刺部位，嚴格執行無菌操作。本組2例患者因Ⅲ度房室傳導阻滯，持續應用兩周后安置永久性起搏器。

2.4抗凝護理瓣膜置換改良迷宮消融術后常規應用華法林進行抗凝治療。而同時使用胺碘酮，可增加華法林的抗凝作用，增加出血危險[4]。應嚴密監測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），PT維持在24s左右，INR維持在2.0～2.5[5]。指導患者應用軟毛刷刷牙，不食過硬及刺激性食物，避免外傷。服藥期間注意觀察有無皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿或柏油樣大便。密切觀察患者神志、生命體征變化，警惕顱內出血。如有出血征象，立即停藥，靜脈注射維生素K1，并觀察出血量及生命體征。做好飲食指導，減少食用苜蓿、菠菜、生菜、白菜、卷心菜、豬肝、番茄等影響藥物療效的食物。酗酒可增強華法令的抗凝效果，增加出血發生率，應告知患者戒酒。本組患者均未出現抗凝并發癥，于術后7～10d痊愈出院。

3結論

心臟瓣膜置換同期行改良迷宮手術，由于其確切療效在房顫治療領域占據著重要地位。術后護士細致準確地觀察病情，加強心功能維護，心律、心率的監測，做好抗心律失常、抗凝藥物及臨時起搏器應用的護理，對患者術后心功能改善、恢復竇性心律起到至關重要的作用。

參考文獻：

[1]項飛，陳鑫.房顫的外科治療進展[J].中華外科雜志，2013，51（10）：1-3.

[2]Wong JW，Mak KH.lmpact of maze and concomitant mitral valvesurgery on clinical outcomes[J].Ann Thorac Surg，2006，82：1938-1947.

[3]李淑榮，李潔，梅靜，等.射頻消融房室結改良術心電監護分析[J].中華護理雜志，1998，3（10）：562-564.

[4]劉雪蓮.心臟瓣膜置換術同期射頻消融術后的監測和護理[J].護士進修雜志，2010，25（9）：826-827.

[5]郭家強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2003：748-749.

編輯/王海靜