經顱多普勒發泡實驗對卵圓孔未閉的診斷價值

卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）是房間隔的一種先天發育缺損。人群中約有1/4存在PFO [1]。一般情況下，卵圓孔未閉不引起心房間分流，不需外科手術，但近年來發現卵圓孔未閉引起反常栓塞機制與缺血性腦卒中的發生密切相關，卵圓孔未閉可導致腦栓塞的病因也漸有報告，兩者之間有著重要的關聯，尤其是小于55歲的青年卒中。PFO與隱源性缺血性腦卒中有著密切的關系，PFO可作為來自靜脈循環\"反常性栓子\"的通道導致腦梗死[2]。常用的PFO的檢測方法有經胸超聲心動圖（TTE）、經食道超聲心動圖（TEE）以及經顱多普勒超聲微泡實驗（contrast enhanced transcranial Doppler， c-TCD）3種檢查。經食管超聲心動圖TEE是目前PFO診斷金標準，但TEE為侵人性操作，限制了其應用。近來的研究表明，c-TCD可作為PFO的無創篩查手段，它具有無創、簡單、易行等優點。隨著技術的完善，此種方法被認為可替代TEE[3]。本綜述探討c-TCD微泡實驗的方法及對PFO的診斷作用價值。

1 卵圓孔未閉的形成

在胎兒期的卵圓孔作為一個生理通道，允許血液自右心房流人左心房，維持胎兒血液循環。出生后，隨著肺循環的建立，左房血流和壓力增高，引起卵圓孔功能性關閉。多數人在出生后5～7個月左右，繼發隔和原發隔互相融合在一起，原發隔從左房側封閉卵圓孔形成永久性房問隔。卵圓孔完全閉合者在1歲兒童只占18%，2歲時占50%。成人尸檢發現約25%～34%卵圓窩部兩層隔膜未完全融合，中間存在一個永久性的裂縫樣缺損，形成卵圓孔未閉。

2 卵圓孔未閉與反常栓塞

反常栓塞被認為是：①無左側血栓來源；②潛在的右向左分流；③靜脈系統或右房檢測到血栓等栓塞事件的原因。臨床已發現腦血栓、氣體栓塞或脂肪栓塞和潛水時發生的神經減壓病都與反常栓塞有關。當存在導致右心房壓力升高的疾病時，升高的右心房壓力會使卵圓孔重新開放，產生右向左分流。由于心房間壓力差很小可導致血液淤滯和PFO內形成原位血栓，因此栓塞也可源自PFO。但PF0患者直接檢測到血栓很少，仍認為PFO引起的反常栓塞是不明原因腦卒中的病因之一，特別是<60歲的年輕患者。

3 TCD診斷PFO的敏感性和特異性

過去10年的研究顯示，與TEE相比，TCD在卒中人群中診斷PFO的敏感性為68%～89%，特異性為92%～100%；在正常人群中診斷PFO的敏感性和特異度分別為85%和83%。近幾年的研究旨在完善和優化該方法，以提高敏感性和特異性。目前TCD在卒中人群中檢測PFO的敏感性可高達100%。

4 TCD 診斷 PFO 方法

取10ml注射器2支，其中一支裝9ml鹽水，另外一支為1ml空氣。通過三通管將兩支注射器相連；將鹽水在兩支注射器間來回推注，促使空氣進入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。最后將氣泡和鹽水存于一支注射器[4]。檢查前令患者練習Valsalva動作要領；在肘前靜脈進行激活生理鹽水的注射，注射后10s令患者完成一個標準的Valsava動作，觀察多普勒頻譜的信號變化，觀察時間為90s，重復上述操作。注射后10s內，在任意一側MCA記錄到1個以上典型的栓子信號記為陽性。10s后出現栓子或始終未出現栓子信號記為陰性。產生的氣體栓子信號的判斷[5]：①短時程<300mm；②高信號：信號比背景信號強度≥3dB； ③單方向出現在頻譜中；④伴有尖銳的哨音。

5 c-TCD價值的探討

c-TCD是在常規經顱多普勒超聲檢查顱內血管基礎上，經肘靜脈注射一定量造影劑，并在注射造影劑后一定時間內讓患者咳嗽或做Valsalva動作，使右心房壓力升高，右向左分流量增加，以提高其檢測的敏感性。與經食道心臟超聲造影相比，其診斷右向左分流的敏感性為90%～100%，特異性為65%～76%。雖然Valsalva動作可使c-TCD檢查的陽性率提高，但實際操作中，c-TCD檢出敏感性不僅受患者Valsalva動作影響還可能受心臟房間隔的形態以及探測的血管和注射的微泡數等多種因素的制約。而且c-TCD檢測到的右向左分流還可能來自肺內分流，所以需要在操作中僅分析靜脈注入造影劑后頭6個行動周期內的微氣泡信號才有助于提高準確率，以上諸多原因導致了各學者報道的c-TCD檢出PFO的靈敏度和特異性不盡相同[6-8]。

雖然TEE是目前診斷PFO的金標準，在診斷PFO的方法中，c-TCD較TEE的準確率更高，尤其是診斷處于靜止期的右向左分流更為敏感。TEE與c-TCD各自具有優缺點[9]。經TEE探測為陰性的患者，TCD可能探測為陽性；而經TCD探測為陰性的患者，TEE則同樣為陰性。TEE為侵入操作，患者進行檢查時需要使用鎮靜劑，不能完成標準的Valsalva動作，容易產生假陰性。而進行c-TCD檢查時，不需要鎮靜劑，檢查無痛苦，患者可輕松完成標準的Valsalva動作，可以實時觀察栓子通過腦動脈的情況，是診斷右向左分流的一種理想方法，尤其TCD發現重度右向左分流方面比TEE更加敏感。

由于c-TCD具有價格低廉、操作方便、無創、可重復檢查、敏感性較高等特點，TCD 在PFO的診斷中顯現出強人的優勢，所以它已經越來越成為PFO的一線檢查方法[10]。建議臨床遇到隱源性缺血性腦卒中尤其是青年患者或日?；顒又谐霈F的反常性栓塞的腦卒中患者，懷疑PFO時要行c-TCD篩查。

參考文獻：

[1]HaraH，Vimani R，Ladich E.Patent foramen ovale：current pathology[J].pathophysiology and clinical status，2005，46.

[2]Zivanovi（c）Z，Ruzicka-Kaloci S，Jesi（c）.A Paradoxical emboli-clinical importance of transcranial[J].Doppler for detection of patent foramen ovale，2010，63.

[3]黃小欽，樊春秋，華揚，等.經顱多普勒超聲診斷腦梗死患者卵圓孔未閉的價值[J].中國康復理論與實踐，2011，17（12）.

[4]高山，黃家星.經顱多普勒超TCD的診斷技術與臨床應用[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：11.

[5]Spencer MP，Thomas G1，Nicholls SC，et a1.Detection of middie cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using ultrasonogvaphy[J].Stroke，1990，21：415-423.

[6]González-Alujas T，Evangelista A，Santamarina E.Diagnosis and quantification of patent foramen ovale.Which is the reference technique？ Simultaneous study with transcranial[J].Doppler，transthoracic and transesophageal echocardiography，2011（02）.

[7]Mangiafico S，Scandura S，Ussia GP.Transesophageal echocardiography and transcranial color [J].Doppler：in dependent or complementary diagnostic tests for cardiologists in the detection of patient foramen ovale，2009（02）.

[8]Lange MC，Zétola VF，de Souza AM.Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening：is there a good correlation with transesophageal echocardiography[J].2008，66（4）：785-789.

[9]Caputi L，Carriero MR，Falcone C.Transcranial Doppler and transesophageal echocardiography：comparison of both techniques and prospective clinical relevance of transcranial Doppler in patent foramen ovale detection[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（5）：343-348.

[10]高山，徐蔚海.TCD檢測在卵圓孔未閉當中的應用[J].多普勒超聲（TCD）的診斷技術與臨床應用（下），2004，3.

編輯/哈濤