SandersⅢ型跟骨骨折的手術心得

摘要：目的 回顧性研究跟骨SandersⅢ型骨折的手術方法及臨床療效。方法 選用SandersⅢ型跟骨骨折41例，選用切開復位鋼板螺釘內固定治療，術中使用外側入路恢復跟距關節面，斯氏釘撬撥復位恢復跟骨的長度、高度及力線，并使用跟骨解剖鋼板螺釘固定骨折。結果 41例均隨訪6個月以上。按Maryland足部評分標準評分，優21例，良15例，中5例，差0例。結論 切開復位結合斯氏釘撬撥復位鋼板螺釘內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折具有較好的療效，而且具有并發癥少等優點。

關鍵詞：跟骨關節內骨折；跟骨外側骨隆起切開；骨內復位；鋼板內固定

跟骨骨折占全身骨折的2%，占所有跗骨骨折的60%，在足部骨折中發病率最高，其中60%～75%的跟骨骨折患者為關節內骨折[1]，其累及的人群主要為20～40歲，約占90%。對累及跟距關節的跟骨骨折的治療有許多爭議。跟骨骨折術后常出現軟組織并發癥及該類骨折的復位和固定的困難，有學者認為保守治療。近年來對保守治療骨折的療效不滿意，越來越多的學者認為應行切開復位內固定治療該類骨折。我院自2008年1月～2013年6月應用切開復位結合斯氏釘撬撥復位鋼板螺釘內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折41例，療效令人滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例41例，致傷原因均為高處墜落傷。按Essex-Lopersti分類。關節內骨折34例，男30例，女4例；年齡17～65歲，平均年齡44歲，關節外骨折4例，均為男性。骨折按Sanders分類，41例均為Ⅲ型。

1.2術前準備 術前跟骨X線及CT、局部充分消腫、基礎病的治療等。

1.3手術方法 患者取仰臥位，患者臀部墊高，向健側傾斜30°，麻醉后上氣囊止血帶，選跟骨外側弧形切口，切口沿腓骨長短肌腱下緣，弧形向前方達第5跖骨基底部。切開皮膚直達跟骨骨膜，骨膜下分離，并于跟距關節面距骨側置入3～4枚克氏針起牽引皮膚作用，顯露跟骨全貌，跟骨有塌陷者，可見外側骨質均有隆起，跟骨增寬。自跟骨結節后上方自后向前置入1枚斯氏針撬撥跟骨，恢復跟骨結節關節角（Bohler角），若跟骨關節面塌陷，可在骨內用骨膜剝離器，頂起錯位骨面，復位關節面[2]。如骨折腔空隙較大，可植骨，填滿后，用合適鋼板置于跟骨外側并用螺釘牢固固定放置引流后縫合切口[3]。

1.4術后治療 術后給予預防感染、消腫、止血、對癥治療。術后48～72h拔出引流，術后疼痛緩解后行無負重功能鍛煉，6w后拔出撬撥之斯氏針，跟骨部分負重，12w后可完全負重行走[4]。

2結果

隨訪時間骨折愈合時間：25例患者，術后隨訪3～12個月，平均9個月，均獲骨性愈合，無畸形愈合，1例皮膚邊緣壞死，少量漿液性滲出，換藥3w后愈合拆線。

3討論

3.1跟骨骨折在臨床上非常常見，多為高處跌傷，容易合并胸腰椎和髖部損傷，需詳細查體，同時需要拍跟骨健側X片和多角度片和CT 全方位了解骨折移位的程度，手術需要個性化處理[5]。

3.2對手術的選擇，如Sanders Ⅱ型和舌型骨折，都可行撬撥復位，經濟，創傷小，6w拔針，而SandersⅢ、Ⅳ型骨折采取切開復位內固定[6]。

3.3傳統的手術切口是于跟骨外側做\"L\"型切口，切口拐角處皮膚易發生壞死[7]。本文所采用的弧形切口沿腓骨長短肌腱下緣切開，不行皮下分離，直至骨膜下，在骨膜下銳性剝離，并避免使用電刀，打打降低皮膚壞死幾率。

3.4復位方法先采用撬撥方法，恢復跟骨結節關節角及跟骨長度，然后再復位跟距關節面[8]。關節面有塌陷者，從骨內向上頂起塌陷的關節面，有缺損者可植骨。對于跟骨寬度的恢復，利用鋼板本身的形態，擠壓隆起的外側骨質，使其自行復位恢復其寬度。

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編輯/孫杰