神經梅毒的診斷及治療新進展

摘要：神經梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（TP）侵犯腦膜和（或）腦實質引起的一種慢性中樞神經系統感染性疾病，臨床表現因侵犯的部位而不同，如侵犯視神經則可引起視力下降或失明、語音神經則引起語言障礙、甚至還會出現癡呆。由于神經梅毒的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，而且目前缺乏統一的診斷金標準，因此在臨床上極易漏診。本文對關于神經梅毒的診斷和治療的近幾年的相關文獻進行綜述，希望能增加對于神經梅毒的認識，為臨床診斷治療提供幫助。

關鍵詞：神經梅毒；新進展

神經梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（TP）侵犯腦膜和（或）腦實質引起的一種慢性中樞神經系統感染性疾病，臨床表現因侵犯的部位而不同，如侵犯視神經則可引起視力下降或失明、語音神經則引起語言障礙、甚至還會出現癡呆[1]。

1神經梅毒的類型

神經梅毒的癥狀復雜多樣，缺乏特異性，根據病變侵及的部位以及感染各期的不同，可將神經梅毒的癥狀歸納如下：

1.1無癥狀性神經梅毒（asymptomatic neurosyphilis） 無癥狀性神經梅毒是指具有明確的原發梅毒感染或血清學梅毒試驗呈陽性反應，以及CSF檢查有異常改變，但臨床上尚未出現任何神經系統癥狀與體征的患者[2]。

1.2腦膜神經梅毒 主要為梅毒螺旋體引起軟腦膜炎癥，多見于初染后1～2年內，少數見于感染5年之后。如未經治療或治療不充分，未來可能轉成主質性梅毒如麻痹性癡呆或脊髓癆。易見于青、中年男性。

1.3血管神經梅毒（vascular neurosyphilis） 血管神經梅毒，多發病于初染梅毒后5～30年，青年患者發病距初染間隔時間較中年者為短，并常為青年卒中患者的主要病因之一，一般男性較女性多見。有統計資料血管神經梅毒占梅毒患者的3～15%[3]。

1.4麻痹性癡呆（dementia paralytica） 麻痹性癡呆，為梅毒螺旋體進入腦實質引起的一種慢性腦膜腦炎。若不及時治療，歷時2～3年患者會死于全身肌肉麻痹。該病多在梅毒感染后的10～15年發病，多見于早期梅毒未經徹底治療者，而且該病的潛伏期較長，多見于30～50歲的男性[4]。

1.5脊髓癆 （tabes dorsalis） 脊髓癆為晚發的主質性神經梅毒，它的潛伏期長，平均發生在梅毒感染后的8～12年。病變選擇性的侵犯脊髓后根及后索并引起變性[5]。

1.6先天性神經梅毒 （congenital neurosyphilis） 患有梅毒的母親在妊娠期間，梅毒可經由胎盤血循環而感染胎兒。患有梅毒的母親，若能在最初妊娠4個月得到充分的驅梅治療，有防止胎兒感染梅毒的可能[6]。

2神經梅毒的診斷

神經梅毒已經嚴重影響了人們的健康，使得患者的生活質量明顯下降。由于缺乏特異性，在臨床上對于神經梅毒的診斷，經常出現誤診、漏診，耽誤治療，從而增加了死亡率。在診斷上，需要對患者的臨床表現進行系統而全面的分析，并綜合患者的影像學檢查以及實驗室檢查結果，對此病做判斷[7]。

2.1血清抗體檢測 因為神經梅毒具有一定的隱匿性，在做出臨床診斷時需先行血清學檢查，血清學檢查明確患者有梅毒感染后可行相關的腦脊液檢查；通過血清學實驗診斷為梅毒，目前主要有非特異性抗體實驗方法及特異性抗體實驗方法。

2.2腦脊液常規、生化檢查 美國 CDC 制定的神經梅毒診斷標準認為：CSF中淋巴細胞≥10×106/L，蛋白量>500mg/L可輔助診斷神經梅毒；如果 CSF-VDRL試驗陽性可明確診斷為神經梅毒[8]。

2.3 PCR檢測 該法用于神經梅毒的檢測已有數年，雖然這種方法具有較高的敏感性，但陽性結果并不能區分TP活性，部分患者可在治療后數年CSF等其他檢查結果趨于正常后，PCR檢測仍呈陽性。

2.4腦脊液梅毒特異性IgM抗體 有報道稱19S-IgM-FTA-ABS、IgM-SPHA、IgM-Captia試驗及CSF單克隆IgM測定為診斷神經梅毒最特異的方法[9]，但近年來這方面研究相對較少，有待進一步深入探討。

2.5影像學檢查 到目前為止，CT、MRI、PET、SPECT及彩超等影像學檢查手段在神經梅毒的診斷中均有應用，其中CT和MRI應用最多。CT主要用于血管病變的診斷，而MRI可顯示腦實質的改變[10]。不同類型的NS有不同的特點，無癥狀NS影像學常無異常；隨著影像學技術的不斷創新及發展，今后在神經梅毒的診斷方面一定會發揮更加重要的作用。

3神經梅毒的治療

臨床上治療神經梅毒，首選藥物是青霉素G，采用該藥物治療，可有效縮小顱內病灶，臨床癥狀會慢慢消除。青霉素最低治療血清濃度為0.03μg/ml，最高療效血清濃度為0.1μg/ml。一般認為其治療效果和病期長短有關，而和青霉素的劑量關系較小。關于青霉素治療神經梅毒的劑量和用法，根據1998年美國疾病控制中心及預防中心推薦治療神經梅毒的青霉素用法是：水溶性晶體青霉素G 200～400萬U，靜脈滴注，1次/4h，10～14d，然后繼續肌肉注射芐星青霉素240萬U，肌內注射，1次/w，共治療3w[12]。需要注意的是在治療過程中有時會出現Jarish-Herxheimer反應，表現為在第一次注射青霉素后數小時到24h內出現流感樣癥狀，體溫上升，全身不適，梅毒損害加重，內臟和中樞神經系統梅毒癥狀惡化，可危及生命，故必要時治療前口服強的松。合并艾滋病要用大劑量青霉素[13]。

在治療的過程中有些患者對青霉素產生過敏，則需要選用紅霉素或者是四環素治療，可避免不良反應。另外，臨床上還有選用頭孢曲松、阿奇霉素這兩種藥物治療神經梅毒，但是，由于藥物的特點，除青霉素外其他藥物都難以透過血腦屏障，因此其他藥物的治療所需時間以及使用劑量還需要進一步研究[14]。

4結論

隨著改革開放以及經濟的發展，近些年來已經幾乎絕跡的梅毒又再次出現在人門的視線里，并且發病的人數逐年增多。神經梅毒的發病率也逐年上升，神經梅毒的臨床表現，以及MIR及EGG檢測無特異性，目前神經梅毒在臨床上的的誤診率較高，原因有很多，因此這就需要臨床醫生增強相關意識，建議沒有明確的原因的神經或精神癥的每一位患者都應該進行血液RPR與TPPA檢測檢測，當血清學證明了陽性結果，患者應該接受腦脊液檢查，以期及早發現、及早治療，減少漏診、誤診的發生。

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編輯/孫杰