髕股關節炎III期的治療

摘要：目的 髕股關節炎III期的采用手術治療方法，提高治療效果。方法 采用髕骨部分切除，股骨髁骨贅清除，加強股四頭肌肌力，治療III期的髕股關節炎。結果 治療髕股關節炎III期10例12膝，隨訪8例10膝。臨床癥狀消失，關節伸屈活動正常。結論 操作簡單、效果確實。

關鍵詞：髕股關節；關節炎；手術

髕股關節炎是一種常見疾病，是膝關節疼痛的常見原因，以女性多見。臨床上按[1]X線分為4級：1級，關節間隙變窄接近3mm；2級，關節間隙<3mm，沒有骨性接觸；3級，小于 關節面1/4的骨性接觸；4級，整個關節面的骨性接觸。按病因[2]分4期；I～II期髕股關節面的軟骨水腫、軟化，出現軟骨面\"蟹肉\"樣變；III～IV期軟骨脫落，軟骨下骨質裸露、增生硬化。目前髕股關節炎治療有多種手術方式，但由于各種原因沒有普及。筆者嘗試應用髕骨骨贅切除和膝關節外側松解、內側重疊緊縮縫合術和加強伸膝肌力，改善伸膝功能，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 髕股關節炎III期8例10膝，皆為女性。年齡為45～57歲，平均年齡51歲，臨床表現為膝前疼痛，上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均導致疼痛加劇，并可聽到摩擦音，時有骨性絞鎖現象。股四頭肌不同程度萎縮；Q角增大，X線片示髕股關節骨質增生間隙明顯變窄。

1.2方法 硬膜外麻醉，氣囊止血帶下操作[3]。于髕骨上緣1cm至脛骨結節做切口。在屈膝狀態下切開皮膚，以便皮下組織翻向兩側而增加顯露。選內側髕旁支持帶入路。沿股四頭肌肌腱向近端延伸支持帶切口，保留股內側肌肌腱3～4mm以備術畢縫合。于髕骨內側沿髕腱內緣向下延長切口3～4cm，至脛骨的前內側面。切開關節腔。伸膝將髕骨向外翻轉，顯露整個髕股關節面，部分切除髕下脂肪墊。清除骨贅。加行膝關節外側松解、內側重疊緊縮縫合術作為輔助手術。根據Cooper等描述，從髕骨邊緣開始，股內側肌有一個4.5cm長的安全區。該入路保留了營養髕骨和股四頭肌肌腱的膝上動脈。放置引流管，沖洗傷口。膝關節屈曲40°縫合皮下組織與皮膚，有利于皮瓣對合。術后選擇性電刺激股四頭肌內側頭及主動股四頭肌鍛煉使肌力增強，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。

2 結果

III期髕股關節炎手術治療10例。8例隨訪，平均2年。股四頭肌肌力IV～IV+級，較術前增加2級，步行耐量明顯增高，上下樓梯時易感疲勞現象明顯消失，能很好完成最后10°～15°的伸膝活動。

3 討論

髕股關節炎除Q角異常的解剖因素外，創傷和勞損是其重要原因。該手術的適應證為：①伸膝結構正常，同時股骨滑車正常的嚴重髕股關節炎；②髕骨形態正常，但有嚴重的髕骨軟化；③患者年齡較輕。 III期髕股關節炎的治療機理 髕骨切除后的生物力學 從生物力學上分析髕骨增加了股四頭肌力臂，即增強了股四頭肌伸膝力量，膝伸直位，髕腱到股骨下端膝運動軸心的垂直距離約6cm，髕骨切除后該段距離降為4cm，大約削減了股四頭肌肌力的30%，為抵抗地心引力而屈膝位伸膝時，所需肌力增加了15%～20%。而髕骨切除后常合并股四頭肌萎縮進一步減弱肌力。因此，不能充分完成最后10°～15°的伸膝，為了伸膝必須增加股四頭肌肌力。從髖，膝伸直位到髕屈曲，外展，外旋，膝屈曲位，縫匠肌長度減少 約35%，成人可達15cm以上。因此移位后的縫匠肌可以完全適應這樣的伸縮幅度，能很好完成主動伸膝功能，這是本手術的解剖學，組織學基礎。Post等[4]認為髕骨的對位不良其實是力的對位不良，因此在疾病的治療過程中一定要全面平衡力的作用。

關節軟骨壞死與所受到的不正常壓力負荷的大小成正比，而局部軟骨細胞的修復能力則與病變程度及所受壓力大小成反比。揭示了晚期病例對一些非手術療法無效或療效不持久的原因。

關節軟骨壞死與所受到的不正常壓力負荷的大小成正比，而局部軟骨細胞的修復能力則與病變程度及所受壓力大小成反比。晚期軟骨結構遭到完全破壞，無自身修復能力。該病癥狀早期常不嚴重，常被醫生忽視或誤診。

選擇性電刺激股四頭肌內側頭使肌力增強，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。髕骨軟化癥患者存在不同程度的股四頭肌內側頭力弱。選擇性電刺激股四頭肌內側頭使肌力增強，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。人工髕股關節表面置換術，從理論上說是完全可行的，但在中國西部地區未開展。黃志峰等[5]認為對于骨關節炎患者，不置換和置換髕骨臨床效果相當，影像學表現無明顯區別。該病病變在髕股關節，而脛股關節面仍然完好，若行全膝表面置換則患者犧牲太大。本手術可延緩做全膝置換的時間，畢竟假體的壽命只有15年左右。符合衛生經濟原則。

參考文獻：

[1]劉繼軍，武琪，王永貴，等.髕股關節炎診斷及治療的研究進展[J]. 中國骨與關節外科，2013，2：90-92.

[2]葉啟彬，吳志宏，王以朋.髕骨軟化癥的病因診斷和治療探索[J].中國醫學科學院學報，2001：182-183.

[3]王巖.主譯坎貝爾骨科手術學[M].人民軍醫出版社，2009：217-218.

[4]Post WR，Teltge R[J].Anus A.clin sports med，2002，21（3）：521.

[5]黃志峰，翁習生，邱貴興，等.髕骨置換與否對全膝關節置換效果的影響[J].實用骨科雜志， 2007，8：449-452.

編輯/哈濤